2007年美国肝病学会乙肝实践指南

2007-04-15 00:00 来源:丁香园 - 消化内科讨论版 作者:explorer
字体大小
- | +
肝活检
肝活检的目的是评估肝脏损害的程度,排除引起肝病的其它原因。不过,必须认识到,抗病毒治疗有持久应答或有自发性HBeAg血清转换的患者中,其肝脏组织学可以明显改善。肝脏组织学在肝炎复发恶化或再活动的患者也能很快恶化。

肝活检对不符合下述明确治疗指南者最有用。最近的研究提示ALT和AST的正常上限在男性应该降到30 U/l女性19 U/l。 ALT值接近正常上限的HBV感染患者组织学可以异常,肝病引起的死亡风险增加,尤其是在大于40岁者。因此,肝活检的决定应该考虑到年龄、新提出的ALT正常上限、HBeAg状态、HBV DNA水平和其它提示慢性肝病或门脉高压的临床特征。

慢性HBV感染者初始评估建议
8.新近被诊断为慢性HBV感染者的初始评估应包括表5中所列出的病史、查体和试验室检查。(III)
9.对甲型肝炎没有免疫力的全部慢性乙型肝炎患者应相隔6~18月接受2个剂量的甲型肝炎疫苗注射。(II-3)

未考虑初始治疗的患者的随访

HBeAg阳性、血清HBV DNA水平高但ALT正常水平患者 这些患者应该隔3~6个月监测一次(表5,图1)。当ALT水平升高时监测应更频繁一些。ALT水平升高超过正常上限2倍3~6个月后,HBeAg仍然阳性且HBV DNA水平超过20,000 IU/ml的患者,应该考虑肝活检和抗病毒治疗(图1)。ALT持续处于正常临界值或轻微升高,尤其是患者年龄超过40岁时,也应该考虑肝活检和治疗。HBeAg阳性ALT持续正常的年轻患者(30岁以下)通常不需要肝活检。

图1.HbeAg阳性(A)或阴性(B)HBV携带者的随访规范。



 HBeAg阴性、抗HBe阳性而ALT正常水平、HBV DNA <2,000IU/ml (非活动HBsAg携带者)患者。这些患者在第一年应每3个月监测ALT以证实他们确实处于“非活动携带状态”,然后每6-12个月监测。如果随后发现ALT水平升高,需要更频繁监测。另外,如果其持续或复发(表5,图1),应对ALT升高的原因进行评估,包括HBV DNA检测。

慢性HBV感染患者监测建议(图1)
10. 应对符合慢性乙型肝炎的HBeAg阳性和阴性患者(表4)进行治疗评估。(I)
11.HBeAg阳性患者
●ALT持续正常的HBeAg阳性患者应每隔3-6月检测ALT。当ALT水平升高时应对ALT和HBV DNA检测更频繁。HBeAg状态每6-12个月进行检查。(III)
●ALT水平升高在正常上限1-2倍之间3-6个月后,HBeAg仍然阳性且HBV DNA水平超过20,000 IU/ml或HBeAg仍然阳性且HBV DNA水平>20,000 IU/ml、年龄>40岁的患者应该考虑肝活检。如果活检显示中/重度炎症或明显纤维化应该考虑治疗。(III)
●ALT水平升高超过正常上限2倍3-6个月后,HBeAg仍然阳性且HBV DNA水平>20,000 IU/ml的患者应该考虑治疗。(III)
12. HBeAg阴性患者
●ALT正常、HBV DNA<2,000 IU/ml 的HBeAg阴性患者在第一年应每3个月监测ALT以证实他们确实处于“非活动携带状态”,然后每6-12个月监测。(III)
●如果ALT或AST升高到正常限度以上,应该检测HBV DNA并要频繁监测。(III)
定期筛查HCC。最近AASLD的HCC实践指南已经出版。120两个预期用以HCC评估的检查-AFP和超声(US)中,超声的敏感性、特异性和诊断准确性均高于AFP。AASLD的HCC实践指南推荐有HCC高危的携带者每6-12个月以US进行监测,当超声无法进行或花费成为一个问题时单独用AFP。因为超声结果的解释与操作者有明显关系,临床医生可以使用超声和AFP两个来筛查HCC。
HCC筛检建议:
13.HCC高危的HBV携带者,比如超过40岁的亚裔男性和超过50岁的亚裔女性、肝硬化者、有HCC家族史者、超过20岁的非洲裔及任何超过40岁并有持续或间歇性ALT升高和/或高HBV DNA水平 >2,000 IU/ml的携带者均应每6-12个月行超声检查筛检。(II-2)
14.生活在超声无法实施地区的HCC高危HBV携带者,应考虑定期AFP筛检。(II-2)

慢性乙型肝炎治疗
 
慢性乙型肝炎治疗的目的是获得对HBV复制持续的抑制和肝病的缓解。最终目标是防止肝硬化、肝功能衰竭和HCC。用于评估治疗应答的参数包括血清ALT的复常、血清HBV DNA水平下降、伴或不伴抗-HBe出现的HBeAg转阴和肝脏组织学的改进。在2000年和2006年NIH 乙肝处理讨论会上,建议将慢性乙肝抗病毒治疗的应答分为生化应答(BR),病毒学应答(VR),或组织学应答(HR),以及治疗中(on-therapy)或治疗结束后持续(sustained off-therapy)(表6)。还提出了初治无应答,突破(breakthrough)和复发的标准定义。在美国目前已有6种治疗药物被批准用于成人慢性乙肝的治疗。

干扰素使用时有事先确定的疗程,而NAs通常要使用至特定的终点到达之后。治疗方法的不同与干扰素的额外的免疫调节作用有关。 对于HBeAg阳性病人,使用目前已经批准的治疗在取得HBeAg血清学转换后停药,50%~90%的病人可以维持病毒抑制。对于HBeAg阴性的病人,甚至当HBV DNA被抑制到用PCR也测不到超过一年,也常有复发,因此,停止治疗的终点是不明确的。
分页: [ 1 ]   [ 2 ]   [ 3 ]   [ 4 ]   [ 5 ]  

编辑: Zhu

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。