临床诊断
椎管内蛛网膜囊肿。
病理讨论
斯塔凡尼（Stafanie ）?H?弗里曼医师：一部分囊肿壁被送去进行组织病理学检查。它由纤维结缔组织构成，其内层是一薄层扁平上皮细胞，符合蛛网膜囊肿（图3A）。上皮细胞膜抗原的免疫组化染色突出了囊肿的薄的上皮内层（图3B）。椎管内囊肿的鉴别诊断包括室管膜囊肿（由立方形到柱状纤毛细胞组成，有可能类似室管膜内层），皮样和表皮样囊肿（有角化的分层鳞状上皮，含有角蛋白碎片）和肠源性囊肿（有一层分化良好的立方形到柱状上皮，可能含有黏蛋白或有纤毛）。该病例的检查所见符合蛛网膜囊肿的诊断。
图3 囊肿壁的活检标本 纤维结缔组织壁的内层是一薄层扁平的蛛网膜细胞，有1个蛛网膜颗粒（图A，苏木精和伊红染色）。上皮细胞膜抗原的免疫组化染色凸显了囊肿的薄的上皮内层（图B，上皮细胞膜抗原的免疫过氧化物酶染色）。
蛛网膜囊肿有可能是硬膜内囊肿，或者较常见的情况是硬膜外囊肿38。其原因还未被了解，但多数硬膜外囊肿与硬膜缺损有关，有人推测是先天性的，就像此例病人38-40。脑膜囊肿可根据其所在部位被分型41。Ⅰ型囊肿是硬膜外囊肿，不累及神经根纤维；Ⅱ型囊肿是硬膜外囊肿，但累及神经根纤维[塔洛夫（Tarlov）神经周围囊肿]；Ⅲ型囊肿是硬膜内囊肿。该病例的囊肿属于Ⅰ型囊肿。
治疗讨论
布拉斯医师：术后，该病人的神经系统症状消失，并且其发作性头痛停止。然而，现在他描述有持续性低级别（1分，量表1～10分）头痛。术后3个月，他自称其视力呈“半透明”状态。
丁金医师：神经―眼科检查显示患者的视盘水肿恶化，伴有出血（图1B）；视野检查显示鼻侧下方视野有1处缢痕，反映出视网膜神经纤维层损伤，后者的原因是慢性视盘水肿，而且有累及上部纤维的趋势42。
科彭医师：脊柱手术后大约1个月，腰椎矢状面T2-加权影像显示有大量的液体积聚（图4A），从囊肿的起始部位，通过1个新的多节段椎板切除术缺损延伸。现在还不清楚这代表囊肿再次扩大，术后血清肿（seroma），还是假性脑膜膨出。自术前检查以来，对硬膜囊的肿块效应增加。6周后复查显示，对硬膜囊的肿块效应消失（图4B）。
图4 随访时的影像学检查 脊柱手术后1个月的腰椎矢状面T2-加权MRI显示，因为手术床液体积聚，导致对骶神经根的肿块效应增大，这有可能提示囊肿液再积聚或假性脑膜膨出（图A）。术后两个半月，肿块效应消失（图B）。术后3个月，当病人有视觉症状时，一张经眼眶的轴向T2-加权影像（图C）显示，视神经鞘膨胀（短箭），视神经曲折（长箭），以及右视神经穿入眼球的部位有凹陷（箭头），这些特征表明颅内压升高。
当患者在术后3个月开始出现新的视觉症状时，一张经眼眶轴向T2-加权影像显示，双侧视神经鞘明显膨胀，视神经曲折，反映出颅内压升高（图4C）。在视神经穿入眼球的部位似乎也有轻微的凹陷，这一特征提示有视盘水肿。
