局麻药中枢与周围毒性研究—徐世元教授

问：尊敬的徐教授，您好，我是丁香园会员corticalslices，我对于局麻药物的心脏毒性非常感兴趣，有学者说目前最可怕的是布比卡因的心脏毒性，因为该不良反应发现30多年来一直没有特效的解救药物，但是看了最近一期的《Anesthesiology》第七期，发现了治疗这种心脏毒性的曙光，通过个案报道发现脂肪乳剂能够解救布比卡因产生的严重心脏不良事件（心跳骤停），下面是这个报道的网络链接：
Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest.
Meg A. Rosenblatt, M.D.; Mark Abel, M.D.; Gregory W. Fischer, M.D.; Chad J. Itzkovich, M.D.; James B. Eisenkraft, M.D
July 2006, Volume 105, Issue 1
http://www.anesthesiology.org/pt/re/anes/currenttoc.htm;jsessionid=G1KTwYRxFSB5MtWNPq7JG6z8BQZSgPHXnHhR1fqRfzN22hj1tpD6!1941873617!-949856145!8091!-1
看了这个报道我有两个困惑，希望教徐教授能够解答
1、脂肪乳剂解救布比卡因心脏毒性的机理可能是什么？
2、发生布比卡因严重心脏毒性事件后是不是使用肾上腺素无效呢？如果是的，那么选用什么其他强心药物呢？
谢谢！

回答：首先说声对不起，因为去查找文件晚了，所以现在才回答这个问题。
1、基本上，从这篇文章给我们的信息看来，脂肪乳剂解救布比卡因心脏毒性的机理可能是脂肪乳剂制造了一个脂质相，从而把脂溶性的布比卡因分子从水溶相的血浆中置换出来，达到解毒作用；另外一种可能是脂肪乳剂直接进入组织，与布比卡因竞争发挥作用。
2、应该说用肾上腺素效果不佳。因为发生布比卡因严重心脏毒性，主要是心律失常，以心脏节律异常为主，包括窦性心动过缓直至停搏。所以目前来说，发生这种情况，则难以复苏，其他药物的效果也不好。
谢谢你！

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员doctorzc1980。对于局麻药中枢与周围毒性研究很感兴趣，请问：在臂丛神经阻滞麻醉时，要追求异感，应该是穿刺针直接碰到神经。但事后不会有上臂的瘫痪、神经并发征。而椎管内麻醉时碰到神经或神经根时，通常多有严重的并发症。我曾发生过置管时出现异感，术后下肢在1周内足底出现痛觉过敏的情况。怎么解释？
谢谢！

回答：臂丛神经阻滞麻醉时行何手术？是否为手术后该部位症状掩盖了局麻药的神经并发症？因而无证据说明椎管内阻滞麻醉时出现异感，其并发症发生率高于臂丛神经阻滞麻醉。

问：尊敬的徐教授:您好!我是丁香园会员renzq，对于局麻药中枢与周围毒性研究很感兴趣，请问：
经常看到论坛上有各种局麻药混合使用，不知道以下配伍有没有禁忌？不知道混合使用有没有优点？比如：碳酸利多卡因5ml+7.5%罗哌卡因10ml应用于剖宫产。
也谢谢丁乡园提供我们一个向徐教授学习的平台！

回答：碳酸利多卡因与罗哌卡因的PH值不同，两药混合后会产生浑浊，药效降低，不应混合应用。

问：尊敬的徐教授您好，我是丁香园会员huya_qq，对于局麻药中枢与周围毒性研究很感兴趣，首先感谢您在百忙之中抽出时间来帮助我们。有几个问题向您请教。
1、现在国内外，中枢胶质细胞研究是一个热点，尤其在疼痛，吗啡耐受等方面，请问徐教授，其与局麻药分子机理方面可有联系？局麻药迟发毒性反应与其可由研究价值？
2、腰硬联合麻醉现在已经广泛应用，尤其产科麻醉。请问，经腰麻给药后，如何准确的判断硬膜外置管的可靠性？术后镇痛药的配置，是否要减少阿片类药物浓度？可否提供配方，十分感谢。
3、术后镇痛，为防止恶心呕吐，经常加止吐药，现在比较好的如阿扎司琼，格拉司琼，在其说明书中，对产妇，孕妇都有限制。如何向病人和家属解释？是加在镇痛泵里好，还是静脉滴注好？谢谢。

回答：1、局麻药作用的分子机理与全麻药存在类同之处，其研究学说繁多，无一能充分阐明其作用原理，包括中枢与周围神经毒性。因此，作者所提出的问题，作为一学说，值得研究。
2、硬膜外置管的可靠性判断除腰硬联合阻滞麻醉专用器材与解剖层次的合适程度外，其他同单次硬膜外阻滞麻醉。一般不用减少阿片类药物浓度。我院产科术后镇痛泵内加局麻药和吗啡（约4毫克）。
3、为防止医疗纠纷，按说明说要求用药。不提倡用于椎管内。

问：尊敬的徐教授您好！我是丁香园会员fucijiao。请问：我前阵子做了台盆腔包块的手术，病检结果是子宫内膜异位症，盆腔粘连得比较严重。行腰硬联合麻醉，穿刺过程比较顺利，无任何异感，脑脊液回流通畅，用的0.5％的布比卡因（重比重），术中没什么特殊，患者手术两天以后出现右侧脚趾不能背伸，右小腿外侧及足背麻木，右腿感觉乏力，后来全院大会诊，考虑腓总神经损伤，请问您碰到过类似情况吗？考虑有哪些方面的原因？会诊意见考虑局麻药毒性作用可能性大。你认为呢？这个人恢复比较慢，已经快半个月了，还没明显进展，家属意见很大。谢谢！

回答：该手术是何手术方式？何体位？是否为截石位？我院近三年内发生了两例同类情况，均为截石位。应首先考虑由体位及术式引起，其次再怀疑局麻药的周围神经毒性。两者的恢复均难以预料，半年内可能有明显改善。

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员guangjunjiang。
我有一个问题：关于下肢和会阴等未开腹病人的椎管内麻醉术后病人的禁饮禁食的时间，大人和小孩一样吗？

回答：手术后大人跟小孩的禁食禁饮时间肯定不一样，而未开腹的手术也要根据手术的大小，麻醉的平面，病人情况等而定，不能笼统统一。

问：尊敬的徐教授您好！我是丁香园会员狼毒，请问：我们在做臂丛阻滞、颈丛阻滞、硬膜外阻滞时常使用局麻药混合液，如利多卡因和布比卡因等，然而这种混合液不清楚它的使用剂量该怎样换算才准确！谢谢！

回答：局麻药混合应用应该根据其毒性指数来换算。

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员changgangping。请问：在鼻科局麻手术中，行控制性降压、镇静、止痛、降血压药物运用，合法吗？注意事项？

回答：1、控制性降压水平如何？
2、降压时间长短？
因而不能笼统“局麻＋神经安定镇痛”，应合理应用麻醉方式。如手术时间长，需要控制性降压时间长，病人情况不太好，应选择全麻为宜。谢谢你！

问：尊敬的徐教授你好，我是丁香园会员changgangping。对于局麻药中枢与周围毒性研究很感兴趣。
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=171&id=6560852&sty=2
（本人当时也在场）本院用纱片浸润丁卡因用量1％丁卡因10ml，近3年来600余例患者中丁卡因毒性反应2例，惊厥抽搐，镇静后经全麻＋插管等治疗（药物代谢后）缓解。请问：丁卡因中毒后有好办法吗？

回答：丁卡因中毒后其治疗与其他局麻药中毒反应相同，没有特效药物防治。

问：尊敬的徐教授您好，我是丁香园会员chenxing21168，对于局麻药中枢与周围毒性研究很感兴趣，请问：
1、剖宫产手术连续硬外麻醉下如何才能抑制牵拉反应？
2、有些病人连硬外麻醉下镇痛效果非常满意但肌松效果却不好．尤其是一些腹膜炎病人和孕妇，怎么样才能达到理想的肌松目的呢？

回答：1、在硬膜外腔阻滞麻醉下行剖宫产术，要求阻滞平面宽（尤其是横切口），上至T6，下达骶丛神经支配范围。若阻滞平面不够，则牵拉反应难以消除；必要时辅以小剂量抑制牵拉反应的药物，如吸入氧化亚氮，小剂量氯胺酮，异丙酚等。
2、“镇痛效果非常满意但肌松效果却不好”可能是由于局麻药浓度不高，对运动神经的阻滞程度不足而致，可加大局麻药的浓度；另外，阻滞平面的高低也会影响，一般对运动的阻滞平面要低于感觉，此时可增加容量，扩宽平面。腹膜炎病人PH值改变，也可影响局麻药的作用，应改用碳酸利多卡因。

问：尊敬的徐教授您好，我想向您请教一下关于局麻药神经毒性方面的知识。请问：
1、腰硬联合做剖腹产，置腰麻针时有一侧下肢有触电感时，注入0.75%布比后，出现神经毒性的几率并不比没有症状的多，为什么？
2、剖腹产后1年穿刺部位疼痛，不能平卧，无感觉及运动障碍，是不是远期神经毒性？该做什么检查？该如何治疗？

回答：1、有触电感并不代表已经对神经造成了损伤，再者，神经损伤也不一定会造成神经毒性，只是增加其发生的易感性。腰麻时，所触及的一般是终丝，其在较宽的空间里随脑脊液漂浮，触及时损伤不大，故与出现神经毒性的几率没有相关性。
2、穿刺时穿刺次数多否？损伤韧带的程度如何？穿刺部位疼痛为局部损伤后残留症状，而非局麻药周围神经毒性。

问：您好，尊敬的徐教授，我想请教您关于局麻药用于腰硬联合的比重及浓度：
1、用于剖腹产时是用等比重还是重比重？用重比重时0.75%bubi多少毫克+10%GS多少毫升?？
2、阑尾、疝气、子宫全切、前列腺、下肢等手术时布比卡因的浓度及剂量？

回答：1、腰麻用药根据个人习惯跟掌握程度决定用何种比重。一般重比重能更好的调节平面，等比重则相对来说被动一点。我院用0.75%Bup2毫升+10%GS2毫升配药，然后根据病人情况注药2－4毫升。
2、一般阑尾及疝气手术硬膜外腔阻滞麻醉或者蛛网膜下腔阻滞麻醉均可选择。前列腺及下肢手术的腰麻一般以布比卡因0.375％－0.5％为宜。硬膜外腔阻滞麻醉的布比卡因浓度则视病人年龄，性别，体质优劣，手术部位而酌定。剂量不能超过限量。

问：请问徐教授，在腰硬联合麻醉中应用局麻药时，等比重、重比重、轻比重的划分现在的划分？哪个比重的药效果最好？

回答：1、等比重、重比重、轻比重的划分是按配制出来的局麻药与脑脊液的比重相比得来的。
2、药的阻滞效果与配制后的药物比重无直接相关性。

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员yyxxll22。
前些日子我们腰麻术后头疼的发生率较高，给病人、临床护理及我们的工作带来很大的问题。我们除自身积极查找相关原因外，同时做以下临床研究：蛛网膜下腔阻滞后硬膜外腔填充预防腰麻术后头疼的发生。我们的研究是基于腰麻术后头疼的发生机制是：《现代麻醉学，第三版》——由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致。研究方法是：蛛网膜下腔阻滞成功注入麻醉药物后，退针至硬膜外腔，注入NS（1组），人工胶体（2组），未在硬膜外腔预注液体的为对照组（3组）。总量均为30ml，双盲（麻醉医生只知道自己在实验，并不知道给的什么药） 。但研究的结果却很有些杂乱，至今没有得到临床研究的结论。我的问题是：
1、《现代麻醉学》第三版以前对腰麻后头疼有很多的解释，现在仅有脑脊液漏这一项，请问您赞同吗？ 我们的研究基础是否可靠？
2、腰麻后头疼的发生率3%~30%，而临床医学书籍中，不良反应的发生率的差距如此之大的，还是不多见的，由于发生率的巨大差异，使我们无法完成准确的对比性研究。请问您对此有什么看法和建议？

回答：1、腰麻后头痛发生的原因较多，而以脑脊液漏学说可解释其大部分症状，但不是唯一的原因或机理。但亦有较多依据不支持此学说，如脊柱手术;蛛网膜破坏，脑脊液几乎均丧失，却不出现头痛......此研究基础有一定的可靠性，但临床意义有限。
2、单纯腰麻只要将21号（7号）穿刺针改为25号或更细，腰麻后头痛发生率则成倍下降，最高仅有1‰左右。
3、有关传统腰麻方法所致的头痛发生率，流行病学调查或回顾性总结差距原因较多，如选用的穿刺针大小，操作技术，手套上异物是否带入蛛网膜下腔等。因此，传统“单纯”应用腰麻21号以上粗针不建议在坚持应用。

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员luob55。首先感谢您为我们答疑解难，向您致敬！
我是骨科医生，想询问一下，在断指再植术时，通常是臂丛神经阻滞，但往往麻醉效果不是太好，尤其是小指和无名指。请问有什么办法能够解决？谢谢！

回答：该臂丛阻滞麻醉是采用何种径路？臂丛阻滞麻醉的径路有五种（具体请查阅《现代麻醉学》），肌间沟法和腋路法采用较多。肌间沟入路的尺侧阻滞效果差点，而腋路径路则桡侧效果稍差。建议根据断指再植的具体部位采用阻滞径路，若尺侧与桡侧均涉及，则建议采用两个径路并用，各自用药剂量减少。

问：徐教授，您好！现在罗哌卡因的仿制品很多，特别是甲璜酸罗哌，请问甲璜酸酸根与盐酸酸根在理化特性和药理药代方面到底有什么区别？甲璜酸酸根在硬膜外使用中它的安全性是否经过大量的验证？临床疗效的观察可能看不出什么区别，更进一步的研究会怎样？谢谢您！

回答：从化学角度分析，盐酸为强酸（无机酸），甲璜酸为弱酸（有机酸），两者在罗派卡因中的药代动力学差异不显著，此类药品既然已上市，应往临床三、四期研究。有关其临床疗效，是否值得研究两者的疗法差异性，可以考虑进行。但可能不会有很理想的研究结果。

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员LIHONGYANYAN。
我想请问您：硬膜外麻醉术后去枕平卧六小时，对于减轻术后头痛有没有意义？现在的腰硬联合脑脊液几乎没有流失，还要常规去枕平卧六小时吗？

回答：从麻醉学专业来说，“硬膜外麻醉术后去枕平卧六小时”此做法没有必要，但护理常规如此要求则任其便。"腰硬联合"后去枕平卧六小时还是有必要的，可以最大程度的减少并发症。

徐世元教授：此帖子从开始到现在，已经有一段时间了，在这段时间里，跟大家的交流让我受益非浅，今天在这里跟大家说声再见，讲座答疑问到此结束，谢谢一直以来大家的支持和重视，谢谢大家和我的交流，感谢丁香园提供的一个讨论的平台！！同时，很高兴看到于布为教授的到来，在这里说声：欢迎！！也希望丁香园的麻醉疼痛版块越来越热闹！


编辑：西门吹血