患者男，46岁，肩周炎。拟在臂丛麻醉下行肩周炎手法松解术。术前检查，除肩关节活动受限外无其他阳性体征。ASA分级Ⅰ级。患者入室后，按常规操作，肌间沟臂丛定位，用7号注射针头向后内下方刺入。当时患者异感非常强烈。退针少许后，给予含0.5%耐乐品和1%利多卡因混合液20ml，麻醉效果满意，手术顺利完成。但术后10天患者诉说从穿刺点向上肢呈放射性疼痛，而且从术后一直持续疼痛。当时考虑可能为神经刺激引起，于是给予维生素B12、B1、弥可保常规口服并嘱患者针灸理疗治疗。今日是术后第23天，患者来诊，发现患者左上肢明显肌肉萎缩。查肌电图示臂丛神经上，中干损伤。请问徐教授：
1、臂丛神经阻滞用上述局麻药混合液注入神经鞘内，会产生永久性的神经损害吗？
2、麻醉引起的臂丛神经干损伤愈后会怎样？20天肌肉会萎缩到什么程度？
3、现在我们应该采取什么有效的措施使病人尽快恢复？
4、像这种情况我们麻醉医生应该负有什么责任，属于意外还是事故？
谢谢！
回答：可否完全排除手法松解及其治疗过程的影响？如为针刺，可造成臂丛神经的某一干中某部分神经纤维的 损伤，导致局灶性的运动、感觉功能障碍，而不大可能引起上、中干整个干功能的障碍，甚至丧失。排除此因素，再考虑局麻药周围神经毒性，神经损伤可增加局麻药的神经毒性作用。
1、存在永久性神经损害的可能性。
2、愈后性质和时间差异很大。
3、无特殊的治疗方法，只能对症处理，康复理疗，功能锻炼等。
4、如确证为局麻药神经毒性反应，麻醉科医生无责任。
问：尊敬的徐教授您好！我是丁香园会员fnc103，由于局麻药的外周毒性日益引起大家的重视，我想请教的问题是：
1、神经阻滞或硬膜外麻醉发生外周毒性的原因是穿刺引起的机械性损伤还是局麻药本身的毒性反应，或者是二者的共同作用？
2、有人主张硬膜外穿刺置管时病人有异感时应放弃硬膜外麻醉，您怎么看？
3、有人在硬膜外穿刺穿破硬脊膜后原位硬膜外置管或换间隙穿刺置管，使用的局麻药加入高糖，配制成高比重局麻药（比照腰麻），进行硬膜外麻醉，从高比重局麻药用于硬膜外可能引起的外周毒性方面您怎样评价这种作法？谢谢！
回答：1、两者共同作用。机械性损伤增加局麻药神经毒性的易感性。
2、日常临床麻醉中，“易感”发生率很高，无必要均放弃，“易感”与局麻药神经毒性损伤率之间无相关性。
3、不提倡此种方法，请查阅本人的相关论文。
问：尊敬的徐教授，您好！我想向您请教几个临床上经常遇到的问题。
1、腰麻或腰硬联合时用，我们这里有时用0.75%的布比+10%的糖水，有时直接就鞘内注射0.75%的布比，请问哪种更为安全（神经毒性）？听说在云南发生了20余例腰麻后截瘫的情况，不知是否属实？我们湖南某市级三甲医院也今年出现了一例鞍麻后心跳骤停的case。
2、腰硬联合麻醉时穿腰穿针时有时患者会出现异感或触电感觉、肢体麻木，请问这种情况下，患者出现神经损伤的机率有多大？是继续注药还是改变方向再穿？
3、硬膜外置管时出现异感或触电感，是否会增加术后的神经损伤的机会？我们科里曾发生过置管时出现异感，术后下肢在1周内足底出现痛觉过敏，请问有无必然联系？
回答：1、不主张用0.75%布比卡因原液行腰麻，其原因见本人相关论文；云南发生的情况本人不甚了解。
2、这种情况的出现跟神经损伤几率的大小还没有一个相关研究。如我之前所说，“易感”的发生几率其实很高 ，其与神经毒性损伤之间没有相关性。要是多次穿刺仍有麻木感，建议改用其他麻醉方法。单次的麻木不能说明问题。
3、没有必然联系。神经损伤的严重程度不一，所导致的功能障碍也不一。所诉的感觉过敏正证明了神经损伤具有局灶性。
问：尊敬的徐教授您好，我是丁香园会员狼毒，请教一个有关硬膜外麻醉的问题：硬膜外穿刺、置管顺利，各项制征明确，患者平卧后发现导管有回血，实验计量注入1.8%利多卡因3ml后5分钟未见脊麻现象，静注3mg力月西后首次量给予1.8%利多卡因7ml,8分钟后没有出现应有的麻醉效果，也未见局麻药中毒迹象。这时不好判断导管在硬膜外腔还是在血管，接下来是否追加局麻药还是改麻醉方法？这时追加局麻药中毒的风险究竟有多大？
回答：临床麻醉中普遍存在误解，认为导管中可回抽出血液即为其进入静脉内，实际上，绝大多数是导管位于静脉损伤处，极少直接进入静脉内。由此可见，硬膜外腔局麻药扩散不理想，再增加局麻药剂量，会加大全身中毒及周围神经毒性的发生几率，建议这种情况下改换麻醉方法。
问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员changgangping，请问：
丁卡因毒性反应：如何计算鼻内镜手术表麻丁卡因吸收量，来推算纱片浸润丁卡因用量？（一次极量40mg）如何理解？丁卡因吸收量？丁卡因用量？
本院用纱片浸润丁卡因用量1%丁卡因10ml，近3年来600余例患者中
丁卡因毒性反应2例，惊厥抽搐，镇静后经全麻＋插管等治疗（药物代谢后）缓解！丁卡因用量1%丁卡因10ml，医疗隐患？丁卡因毒性反应2例医疗事故？
有战友说：（应该就是指使用量，就是直接接触粘膜或进入体腔的量。一次使用极量不超过40mg，比如直接喷喉或硬麻。但是鼻腔表麻大部分丁卡因都吸附在棉片里，而且以轻轻挤压没有药液溢出为度。这时的棉片就象容器，直接作用于粘膜的量很少。如果药液太少了，棉片都是干的，怎么去麻醉？
医疗事故肯定算不上，医疗事故的第一要件是违反诊疗常规。而你们并没有违反，而且丁卡因用量相对较小。经典书人卫版实用耳鼻喉科学上第239页：鼻表麻法：2%丁卡因25～30 ml加入肾上腺素4支，算起来比你们用量100mg多了6倍。）
您有回帖如下：在国内临床常用局麻药中，丁卡因的毒性指数最高。
1、国人常用剂量是1～2mg/kg，若在此范围内发生中毒症状，可能是由病人的个体差异性或者是误注入血管引起的，超过此剂量随时均有引起中毒反应的可能性。
2、神经阻滞或者表面麻醉。
3、关键在于是否是在单位时间内用药，若是，则此剂量大大超过临床允许的剂量范围。所谓单位时间是指药物的三个血浆半衰期所需的时间范围。 请问徐教授：以上矛盾吗？希解释！
回答：无具体方法推算这种纱片的用药用量。
上次提问时，作者并未注明耳鼻喉科用的是以棉片浸润的1%丁卡因。耳鼻喉科此种用法的关键是300毫克的浸润棉片，是否在此药的三个血浆半衰期内吸收完？棉片残留多少？本人无此方面的计算方法或推算方法及经验。如耳鼻喉科几十年、上百年均如此应用，未出现中毒反应，则可以肯定在此剂量不是在单位时间内吸收完全的，而是缓慢吸收的，因而，不能说是违规。
问：尊敬的徐教授您好！我是丁香园会员fnc103，我还有一个问题想请教您：
同一类局麻药在体内的代谢是否相互影响，比如用2%利多卡因400mg与0.75%布比卡因75mg混合液做硬膜外麻醉时，二者的代谢速度是否都要减缓？如果相互影响，有没有一个估算的公式来帮助我们调整二者的用量和用药速度？谢谢！！！
回答：同类麻药，如酰胺类，在体内的代谢速度有一定的影响；不同类药物，如酰胺类与酯类合用，代谢速度影响小或基本无影响，目前本人尚未发现估算公式。
问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员flyzhxy。对于局麻药中枢与周围毒性研究很感兴趣，请问：
1、腰－硬联合阻滞麻醉能不用罗哌卡因，有文章用罗哌卡因作蛛网膜下腔阻滞，但罗哌卡因并未注明能用，您怎么看？
2、罗哌卡因用于臂丛神经阻滞常与利多卡因混合以应用，有无理论依据？有人认为罗哌卡因有缩血管作用，在神经阻滞时不用加肾上腺素，我想知道加与不加肾上腺素的罗哌卡因代谢有无不同？
回答：1、欧美上世纪即有大量关于罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞麻醉的报道。进口与国产罗哌卡因（包括左旋布比卡因）在国内均未进行四期临床验证，因而说明书上未予以阐明，如恐发生医疗纠纷，最好不用，待其四期临床验证出来后再用。
2、两种局麻药混合应用，取长补短，可各自减低用药浓度，可行。
3、局麻药中一般不加入肾上腺素为宜，除非非用不可外。关于此问题目前的学术观点，请参阅本人的相关论文。
谢谢你！
