1、在工作中遇过小儿插管困难的病例，而事先小儿又很难配合做好气道评估，往往在窥喉之后才发现，很棘手。有没有关于小儿气道评估简单又可信度好的方法或指标呢？（有的小儿mallampati分级为3级，但插管极困难）
2、我们医院危重产妇多，剖出的新生儿有一些需心肺复苏，遇到几个窥喉声门暴露良好，插管声门下有阻力，又不敢暴力插入，换管，但2.0的管都不能通过。正常来说，2.0的管用于800～900克的小 新生儿声门下是能通过的。我们最小插过700克的，2.0很顺利。面罩通气胸廓无起伏，颈部渐粗，怀疑完全梗阻或解剖异常。但我们没做过这种危重新生儿有创气道，说实话，也不敢轻易尝试。关于这种危重新生儿复苏的呼吸道管理方面，如何处理为好？
Q：尊敬的薛富善教授，您好，我是丁香园会员家五月。请问儿童困难气道的评估、处理及其进展？谢谢！
A：小儿困难气道的评估
正确鉴别困难和正常气道是呼吸道管理思想准备和选择正确方法的关键，当呼吸道评估正常时，也可避免采用耗时和更具创伤性的气管插管方法。根据识别困难气道的原则，手术前需进行详细的病史询问和体格检查。
1、病史的采集 病史的采集应包括对既往麻醉单的调研及其对既往麻醉中呼吸道管理情况的详细了解，此可能是发现小儿困难气道的唯一线索。病史询问应包括可对呼吸道造成不良影响的先天性、创伤性、炎症性或其他后天性问题，许多先天性畸形和综合征均伴有明显的困难气道征象，对这些先天性疾病的深入了解则有助于认识其伴有的呼吸道异常。应对如下问题给予特别的关注：鼾症、呼吸暂停、白天嗜睡症、声音嘶哑和既往面颈部手术或放射治疗史等。
2、体格检查 进行小儿呼吸道管理操作前，必须强调对头、颈和脊柱畸形的详细观察。特别是应该评估头部的大小和形状；面部的基本特征；下颌骨的大小和对称性以及是否有下颌下区的疾病；舌的大小和腭部的形状；上切牙突出的程度；下颌、头和颈部的活动范围等。
3、其他检查 偶然，在采集病史和体格检查时可能要求做一些额外检查，以更好地了解呼吸道的特征，如在清醒状态下采用直接喉镜和间接喉镜观察声门；咽镜或支气管镜检查；流量-容积环检查；放射线成像（CT和MRI）检查；血气分析等。
与成人一样，小儿呼吸道评估的目的是判断采用直接喉镜显露声门的可能性。困难气道的识别需要有良好预测价值的临床试验，并需病人合作以进行精确测量，这些方法已经在其他相关问题中进行了详细的讨论，但这些方法在小儿病人的预测价值仍未证实。另外，在婴儿、年轻小儿或不合作的患儿，进行合理的评估亦相当困难。从而，尽管准确预测困难气道需要准确的资料，但在小儿病人，麻醉医师常需在极少主观呼吸道资料的情况下进行麻醉处理，此常常使小儿麻醉医师必须面对处理意外性困难气道的紧急情况。因此，小儿麻醉医师必须随时准备处理喉镜显露困难和气管插管困难。
小儿困难气道的处理原则
1、一般原则
在成人处理困难气道的一般原则和美国麻醉医师学会（ASA）制定的困难气道实用规则亦适用于小儿患者。但是在处理小儿困难气道时，需要特别注意以下问题：①困难气道的识别方法；②合理的准备（设备方面、人员方面和病人方面）；③掌握处理已知和未知困难气道的主要和次要方案；④理解和熟练掌握各种气管插管方法及紧急肺通气的原理和操作技术。根据这些要求，David Steward 最近提出了处理小儿困难气道的工作方案。但是，在ASA困难气道管理实用规则中提出的原则，如早期呼唤他人帮忙、清醒气管插管、限制直接喉镜试插的次数、使病人恢复自主呼吸或清醒等，在小儿困难气道处理中亦同等重要。
困难气道小儿的麻醉处理可能并不需要进行气管插管，如局部麻醉、传导阻滞、局部神经阻滞或面罩麻醉等在一些情况下均是合适的替代方法。但是，小儿麻醉医师应随时可以采取处理困难气道的主要和备用方案。
2、特殊原则
①监测 在小儿呼吸道管理中，合理监测氧合与通气十分重要。监测项目有心电图、脉搏氧饱和度、CO2描记图、无创血压和呼吸音等。在一些伴体温调节障碍的呼吸道疾患（如脑膨出）患儿，亦应监测体温。在不合作小儿的麻醉诱导早期或仅存在轻微解剖学异常时，采用脉搏氧饱和度仪和胸前听诊器监测已足够。在小儿的研究结果表明，采用脉搏氧饱和度仪和CO2描记图监测能防止89%与通气相关的不良事件。
②体位的置放 在小儿患者气管插管所需的理想条件中，病人的体位极为重要。为了使口轴、咽轴和喉轴在直接喉镜操作中能够重叠成为一直线。头部应在寰枢关节上伸展，而颈椎则相对于胸椎曲屈，即达到头部伸展，同时颈部屈曲的位置。
小儿愈小，枕部和头部与身体的比率愈大，枕部突出可使头部和颈部屈曲，使直接喉镜显露声门更为困难。抬起肩部常有助于小儿头部的伸展和“嗅物位”的形成。
为成功进行小儿困难气道的处理，其身体的位置亦十分重要。虽然大部分气管插管是在患儿仰卧位下进行，但在一些情况下，此种体位并不理想，如会厌炎或有症状的纵隔肿瘤小儿，可能不能置于平卧位，麻醉诱导或气管插管只能在患儿处于半坐位或侧卧位的情况下进行；在扁桃体切除术后出血或咽后脓肿破裂的患儿，侧卧头低位则是理想的；在枕部巨大脑膨出患儿，则需在左侧卧位下进行气管插管。
③镇静处理 在预测呼吸道管理困难的小儿患者，镇静药和阿片类药物的应用需以下列情况为基础：a、病人对镇静药的需求；b、所用的呼吸道管理技术；c、呼吸道的条件以及病人的全身情况等。
在困难气道的情况下，如果需要镇静处理，最好缓慢静滴镇静药，逐渐达满意的镇静作用，最好采用能够被药理学拮抗的药物，因为在必要的情况下可进行有效的转复，如咪达唑仑。在婴儿和儿童，手术前禁用能产生呼吸暂停或加重呼吸道梗阻的药物十分重要。
在不能耐受与父母分开以及不能满意合作进行清醒气管插管操作的小儿，需要进行一定程度的镇静处理来进行辅助，可在手术前经口、鼻、直肠或舌下应用咪达唑仑。在手术前药中，亦可同时口服或肌注氯胺酮，最好经静脉逐渐增量应用上述药物，直至达到满意的效果。由于阿片类药物的应用伴有较高的呼吸暂停危险性，所以不主张在困难气道的小儿应用。直肠应用美索比妥的作用类似于麻醉诱导，常常能使小儿很快入睡。如果小儿睡眠中有出现呼吸道梗阻或面罩通气困难的可能，则不宜应用美索比妥。给困难气道小儿应用手术前药物后，麻醉医师应持续留在患儿身旁，并用适宜的器械和手法来处理呼吸道功能障碍。在一些特殊情况下，麻醉诱导中父母陪伴在患儿身旁可能特别有用，并能减少手术前药物的用量。
④表面麻醉处理 在小儿病人，呼吸道的表面麻醉可通过喷雾、雾化吸入或涂擦局部麻醉药来实现，在不合作的小儿，应用喷雾器喷洒局部麻醉药往往较易接受。另外，亦可用沾用利多卡因的带手套手指进行。而呼吸道神经阻滞在小儿患者则极少使用。
可用带吸引孔的FOB在直视下于声门和气管内喷洒局部麻醉药。利多卡因是最常用的药物，其次为可卡因和丁卡因。应特别注意，不能应用中毒剂量的局部麻醉药。
小儿困难气道处理的工作方案：
