随着神经刺激器和便携式超声的引入（物理学、影象医学等学科交叉融合），神经阻滞成功率大大提高而并发症却大大降低，这是欧美发达国家局部麻醉技术再次迅速崛起（在麻醉中的比率提高）的原因；而我国以前一直是局部麻醉技术占有主导地位，趋势现在在逐步下降，转向全身麻醉为主导。随着与国际的接轨、人口老年化、危重病增加、门诊日间手术逐渐增多的趋势、医疗保险、降低医疗费用等诸多因素的影响，发达国家今天的麻醉趋势将是我们的未来吗（全身麻醉+局部麻醉技术）？
A：我国目前以全身麻醉为主导的麻醉状况是由许多原因造成的，我不想就此问题做出评论。但是我国将来的麻醉应该是以全身麻醉还是局部麻醉为主导，我倒是十分乐意谈谈自己的看法：
目前已公认表面麻醉、局部浸润阻滞和小范围神经阻滞具有操作技术简单的优点，并且它们在意外性创伤治疗、牙科和小外科手术中应用的普遍性将会继续得到确立。在这些情况下全身麻醉通常并不必要，而且在某些情况下也不会有足够的麻醉科医师为所有的患者来实施全身麻醉。局部麻醉可保留患者的意识和保护性反射，在缺乏麻醉科医师的医院已将其广泛地用于越来越多的大手术，即由操作者自己实施局部神经阻滞和观察神经阻滞的效果，然后在相对安全的情况下进行手术。在没有资金购置昂贵的药物和现代全身麻醉所需设备的医院，也经常采用局部麻醉。在这种情况，局部麻醉较低的费用和相对高的安全性则具有相当大的优点。
虽然曾经有人提倡将局部麻醉作为防止全身麻醉时患者死亡和并发症的措施，但是有人认为这种方法并非减少麻醉相关性死亡人数所必需，因为不熟练地使用蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外间隙阻滞技术至少存在同样的危险。然而，实际上这两种观点均忽略了重要的一方面，即：对于即能胜任全身麻醉又能胜任局部麻醉的麻醉科医师来讲，在处理同一患者时采用局部麻醉可能会更加安全。因为无论麻醉科医师的操作技术是多么的熟练，其在处理气管插管失败和胃内容物误吸方面均会感到要比处理交感神经源性低血压困难的多。
虽然在有足够人员和满意设备的医院倾向于应用全身麻醉，但是即使全身麻醉的应用已经达到了相当高的水平，也会有其他的理由来应用局部麻醉，并且目前此观点越来越明显，因为局部麻醉不仅可使全身麻醉的许多轻微后遗症和并发症得以减轻或避免，而且一些特殊手术疾病亦要求提供简单且无过多用药的麻醉方法。越来越多的证据表明，局部麻醉能够明显减轻患者在手术中和手术后早期的应激反应。有人认为，全身麻醉和阿片类药物均不能明显减轻外科手术和创伤所致的内分泌反应，而有效的局部麻醉则可消除之。即使是较大的手术，通过使用局部神经阻滞也可使麻醉和手术的罹患率，甚至病死率降低。
无可置疑的是，专业麻醉科医师广泛采用的局部麻醉亦存在有潜在的缺点。一个非常实际的问题就是局部麻醉可明显地延长手术计划单，因为局部神经阻滞所需的时间要长于全身麻醉诱导，尤其是在不熟练应用者进行操作或在未常规使用的环境中应用的情况下。这种延误在某个特殊患者也许是十分正当的，但是如果手术计划单反复地被打乱，则可很快变得使人们不能接受。但是当局部麻醉被常规使用时，其操作的熟练程度、速度和成功率均会增加，这样在整个手术过程结束时则可节省时间，因为将一个意识清楚且无痛的患者转移到病房相当容易。另外，如果是为连台手术患者实施局部麻醉，当第一个手术即将结束时可创造条件为第二例患者实施局部麻醉，这样亦可节省时间。
当为某一特殊患者和手术选择麻醉方法时，麻醉科医师必须能够权衡所有麻醉方法—局部麻醉和全身麻醉的优、缺点，并选择最适合的麻醉方法。不能一味认为某种麻醉方法是一成不变的方法或最好的方法，在麻醉方法选择中，应该是没有最好，只有较好或更好或更可取。
对于许多患者和情况来讲，局部麻醉可能是唯一的和最适宜的方法。但是对于某些高度专业化的手术（例如心脏手术和神经外科），局部麻醉也许几乎没有地位，而且即便是有地位，其使用局部麻醉的病例数亦变得越来越少。在这两个极端之间，经过正确选择并良好处理的局部麻醉方法能够为许多患者提供更多的帮助，尤其是麻醉科医师准备将局部麻醉与镇静技术或浅全身麻醉联合应用时。
1988年Scott和Kehlet对从严格对照性临床研究中获得的数据进行了总结，比较了局部麻醉和全身麻醉手术患者的罹患率。他们发现，良好的统计学结果支持在脐以下手术时应用局部麻醉。但是，对于脐部以上的手术，选择局部麻醉或全身麻醉似乎对于手术结果并无明确的影响。对于范围较广泛的手术，Yeager等已经提供了具有统计学意义的有利于局部麻醉的证据，并且晚近的研究亦证实了此点。
在范围较为广泛的手术，客观证实局部麻醉的有益作用比较困难，其中有许多原因。完全阻断此类手术的神经内分泌反应较为困难，并且需要非常广泛的神经阻滞作用，而如此广泛的神经阻滞作用则往往伴有许多潜在性危险。基于对这些危险的考虑，很多先前的研究人员也许并没有提供足够范围和深度的局部麻醉，或者局部麻醉并没有持续足够长的时间。尽管如此，但仍然值得一提的是：目前尚无研究表明局部麻醉的罹患率比全身麻醉高。
然而，必须认识到与局部麻醉有关的某些并发症，并且这些并发症大多是由管理不善所致。因此，应该强调：临床医师必须掌握如何正确地管理局部麻醉，以使其潜在性优点能够在患者身上得到充分的发挥。
就整体特性来讲，局部麻醉技术对麻醉科医师的最大益处就是其能够将麻醉科医师的业务范围扩展到手术室之外。在产科病房和慢性疼痛门诊为患者提供硬脊膜外间隙阻滞服务便是两个很好的例子。另外，局部麻醉方法在急性疼痛治疗方面的广泛应用是目前的热门领域。
对于麻醉科医师来讲，学习并掌握局部麻醉技术可使其拥有处理摆在自己面前临床问题的强大武器。另外，局部麻醉即不产生大气污染，而且重复应用时对肝脏亦无不良影响。成功应用这些方法的麻醉科医师能够从所需的技巧中和患者获得的有益作用中得到极大的满足感及成就感。可以这样地讲，再也没有比患者能够清醒且无痛地离开手术室这种快乐高潮更令人激动了。
Q：尊敬的薛教授，您好，我是丁香园会员weibb2003。
使用喉罩时时常会发生气道梗阻的并发症，对于由会厌下翻所致的气道梗阻因有明显的临床表现较易早期发现，而对于会厌阻挡罩内导管开口处所致的不完全性气道梗阻就有时难以发现，不完全气道梗阻后即出现缺氧症状，有时我们会通过增加通气压力维持正常氧合，而高压通气极易导致通气量分流经食管进入胃，而胃内张力增高后胃胀气有误吸的可能。因此，我们应该如何早期识别不完全行气道梗阻？使用喉罩时应如何防止胃胀气与减少误吸的发生？如何调节通气或处理？谢谢！
A：使用时LMA发生的不完全性气道梗阻可采用颈部听诊进行鉴别，将听诊器放置在患者颈前、后区可听到喘鸣音。在这种情况下，加深麻醉不能使喘鸣消失。颈部听诊亦能发现LMA与咽部之间的漏气情况。
当使用LMA患者出现不完全气道梗阻且不能维持满意的通气时，不应采用增加通气压的方法来获得正常的氧合，因为高压通气极易导致气体进入胃内，这有导致误吸和反流的危险，而是应该及时寻找不完全气道梗阻的原因，例如因醉深度不足所致的喉痉挛、呛咳或屏气，LMA位置不当和型号是否合适等，应及时处理这些问题，必要时可将LMA拔出重新插入或将其更换为气管插管。
Q：尊敬的薛教授您好，我是丁香园会员flyzhxy。请问在困难气道病人，应用纤维支气管镜插管与应用喉罩，哪个更有利？
A：光导纤维支气管镜（FOB）与应用喉罩通气道（LMA）均是困难气道处理的重要器具，但是只是其适应证不同，如果熟练掌握了这两种器具的使用，不仅可使您的困难气道处理技能明显得以提高，而且可有效避免因通气困难所致的严重并发症。
1、应用FOB的适应证
①气管插管困难或失败的患者
直接喉镜气管插管或盲探气管插管困难或失败的患者是应用FOB的绝对适应证。此类患者包括：口周瘢痕挛缩（如烧伤）；颞颌关节或颈椎关节炎，颌面部创伤；呼吸道损伤（如肿瘤、水肿和血肿）；解剖异常（如肢端肥大症、小颌、先天性畸形）；既往呼吸道手术；颈椎关节固定和恶性肥胖或肌病等。
②禁忌使用直接喉镜的患者
使用直接喉镜进行气管插管需要特殊的嗅物位，以使口、咽、喉三条轴线相互重叠成一条直线，而应用FOB进行气管插管则无此特殊的要求。所以，对于禁忌头后仰的患者，如颈神经根病、颈椎不稳定或椎基动脉功能不全的患者，是使用FOB进行气管插管的绝对适应证。另外，FOB气管插管亦可用于禁忌使用喉镜或在气管插管的同时需要进行呼吸道内结构检查的患者，如呼吸道烧伤的患者、牙齿易损伤的患者和呼吸道受压或阻塞的患者。
③其他
在清醒气管插管的患者，即使呼吸道处理无困难，也可常规应用FOB协助进行气管插管操作，不仅有助于气管插管的顺利完成，而且所需的麻醉深度较浅和患者较易接受。
应该讲FOB是处理困难气管插管的最重要工具，其主要缺点是熟练掌握需要技术培训和一定数量的实际操作经验，并且容易受到口腔和咽部分泌物的影响，尽管今年来出现了许多可视喉镜和有创气道建立方法（例如紧急环甲膜切开器具），但是其在困难气道处理中的地位均尚未超过FOB。
2、应用LMA的适应证
困难气道的处理中，当气管插管和面罩通气均失败时，试插LMA是第一选择。应尽早做出插入LMA的决定，此可挽救患者的生命。如果麻醉科医师应该熟练掌握LMA的使用，并且手术室应常规备用。
如果LMA通气不满意而且缺O2持续存在，应毫不延迟地采取经气管通气处理措施。如果仍不能达到良好的通气，则需进行紧急气管切开或环甲膜切开术，这些操作在熟练掌握者均可在30s内完成。
在欧美国家，LMA不仅是处理困难气道（DA）中保证通气的首选技术，而且在全身麻醉中的应用亦十分广泛。几乎涉及了各种各样的手术过程，尤其是短小手术和门诊手术病人，因为其可避免气管插管和使用肌肉松弛药。另外，麻醉中应用LMA维持呼吸道也明显优于标准面罩。与使用LMA的患者相比，维持呼吸道困难和SpO2 95%的发生率在使用面罩患者明显较高。再者使用LMA时毋需麻醉医师用手托下颌，操作者可以脱出手来做监测、记录或其他工作，还可进行远距离观察。
在我国LMA使用至今尚未普及和推广的主要原因是：培训不足，很多麻醉和急救工作人员不了解LMA的用途、使用方法和优点；未被列入收费项目；销售商定价太高。这些问题的解决需要政府和麻醉学会的努力。
Q：尊敬的薛教授您好，我是丁香园会员zszz2006。请问：
一些病人在麻醉中出现喉痉挛的现象，除了加压通气，甚至使用肌松剂外，是否有其它的处理办法，您是如何处理和预防这个问题的？
A：喉痉挛是机体防止异物入侵的保护性反射，属功能性呼吸道梗阻，虽不十分常见，但来势凶猛。喉痉挛的发生常与某些药物（如硫喷妥钠最常见）使咽喉部的应激性增高，支配喉头的迷走神经兴奋性增强有关。在全身麻醉深度较浅的情况下，某些手术操作如扩张肛门括约肌，剥离骨膜，强力牵拉腹膜、肠系膜、胆囊、直肠等均可引起反射性喉痉挛。喉痉挛最常发生于全身麻醉诱导期，尤其在麻醉较浅且伴有轻度缺O2或CO2蓄积，胃内容物及分泌物等刺激咽喉部，直接喉镜操作，插入通气道及气管导管等直接刺激喉部，均可诱发喉痉挛。
临床上根据喉痉挛程度的不同可分为轻、中、重度三类。①轻度喉痉挛：仅真声带发生痉挛性收缩，使声门变窄，随呼吸气流可发出高亢的喉鸣音。②中度喉痉挛：真假声带均发生痉挛性收缩，但声门并未完全关闭，因气流明显受阻而发出粗糙的喉鸣音。③重度喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声门紧闭，使呼吸道完全梗阻，因无气流通过反而无任何声音，病人很快呈发绀状态。
因喉痉挛所致的呼吸道梗阻可严重影响肺部气体交换，故应强调预防。应避免缺O2和CO2蓄积。除非全身麻醉已较深，否则不可有外来刺激直接作用于声门粘膜区。
喉痉挛的处理原则：严重喉痉挛必须争分夺秒，稍有有贻误即可危及病人的生命。应立即进行直接喉镜检查来确定和祛除造成喉痉挛的原因，如吸除声门和会厌附近的分泌物，然后即可进行如下处理：①用100%氧进行持续气道正压（CPAP），同时应注意将下颌托起，以除外机械性梗阻因素，直至喉痉挛消失。②在吸氧的同时应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛消失。③如果上述处理无效，可应用短效肌肉松弛药来改善氧合或协助进行气管插管，一般主张给予小剂量的琥珀胆碱（0.1mg/kg），不仅可使喉痉挛得到迅速缓解，而且对自主呼吸的干扰轻。亦可应用较大剂量的琥珀胆碱（1mg/kg），但是，如果需重复使用或病人存在缺O2，应用琥珀胆碱前最好先给予阿托品。
