女,40岁,腹膜后巨大肿瘤

2006-10-06 00:00 来源:丁香园 - 肾脏泌尿专业讨论版 作者:zdwxb 等
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本病例由丁香园网友zdwxb提供。

病人女性,40岁,上腹饱胀不适半年。无其他不适。

查体:上腹部及左侧腹可触及一包块,质韧,边界不清,右侧超过腹中线,固定,无压痛。

辅助检查:血常规、肝、肾功正常,PT正常。彩超示:胰腺结构显示不清;脾向左上腹推移,见厚30mm、长85mm的脾组织,实质回声均匀;左肾包绕在巨大肿块之中,右肾下极见一稍强回声肿块,直径16mm。双肾ECT:RGFR=57.7ml/min,LGFR=34.6ml/min。CT示:左肾周脂肪肉瘤并累及左肾。

目前准备手术治疗,经腹切口。

这个病例比较特别,请各位发表意见。特别就诊断(是否还需进一步检查)、手术方式(包括入路、切除范围)、术后治疗(如果明确为脂肪肉瘤)等方面。

增强CT

网友[li_xinrong]:

以前在协和肿瘤医院读研的时候,遇见一例肾周脂肪肉瘤病例。CT影像学资料和本例基本类似。

手术是经腰11肋切口入路,但是切口较长。手术倒是顺利,容易剥离,基本没有出血。手术后转到内科去做化疗了。当时科室意见是:单纯手术治疗非常容易复发,化疗可能有所帮助!但是具体的化疗方案和病人的情况没有随访。

网友[leecabg]:

病例特点:

1、女性,40岁,上腹饱胀不适半年。2、PE:上腹部及左侧腹可触及一包块,质韧,边界不清,右侧超过腹中线,固定,无压痛。3、彩超示:胰腺结构显示不清;脾向左上腹推移,见厚30mm、长85mm的脾组织,实质回声均匀;左肾包绕在巨大肿块之中,右肾下极见一稍强回声肿块,直径16mm。CT示:左肾周脂肪肉瘤并累及左肾(图片看不大清)

我的见解:

1、首先从病史的特点是比较符合肾周脂肪肉瘤的,首先病人开始没什么症状,到现在有症状的时候肿瘤已经比较大(这是因为肿瘤来源于脂肪囊的,不压迫集合系统那些,当然一开始没有症状)。

2、虽然你的CT看不清,但凭感觉也比较符合,肾周脂肪肉瘤经验中一般是密度较低,一般类似脂肪样组织密度(从CT看很符合),如果仔细看看经常还有坏死、囊性变及钙化等改变,再次从解剖关系上看到它的确来源于肾周组织,这点是最重要的。

所以我个人认为可能性比较大。还有补充一点,你手术会一清二楚的,看到的东西是果冻样黄色的东西,这几乎不做病理都可以确定。

3、手术:根据这个病人的情况,以前跟过一个老教授(泌外全国知名专家)上过这种手术,他们都觉得一般如果保证对侧肾功能的情况下,做患侧肾加肾周组织均切除会比较好,尽可能切干净,否则容易复发。手术切口我同意网友li_xinrong所说,从11肋入路好一点,尽量切除干净就行。我记得这种肿瘤是有包膜的,而且挺完整的,手术要仔细分,特别是它可能侵犯了不少重要组织。

4、另外,我有些不同意网友li_xinrong所说的,化疗对这种脂肪肉瘤意义根本就不是很大,当然成功的也有(如果你有看过国外的这种病例回顾分析的话),还不如放疗,对于这种病,手术切的好就是成功了90%的。如果复发了,可以再次手术的(国外的分析建议这样做),或者局部放疗,实在不行才上化疗。

还有,这种病的预后也不差,这种肿瘤恶性程度大多数都不高,5年生存率挺高的,手术切得好的完全可以根治的,至少我见到的病人做了手术至今健在,完全没事了。

网友[zdwxb]:

手术已经完成。描述如下:

肿瘤体积很大,位于腹膜后,有完整包膜,游离起来很顺利,最终发现来源于肾脏中上极外侧(前面有一张增强的CT片可以看到肿瘤与肾脏有一低密度连接部),首先将肿瘤切除,与肾脏相连部位面积约3cm×3cm,剜除该处肿瘤组织即显露出肾实质,由于肾上极背侧还有一约5cm×5cm×6cm肿瘤自肾实质突出(脂肪样)与肾蒂关系密切,故将该侧肾脏一并切除。

剖开肿瘤,见切面成均质脂肪样组织(类似脂肪瘤),肾脏上极肿瘤剖开后见有一黄色细蒂与肾实质相连。术中拟行快速病理检查,因肿瘤为脂肪组织无法做快速病理。未果。等待石蜡切片。

个人感觉是来源于肾脏的脂肪瘤,肿瘤包膜相当完整、光滑,良性可能大。

网友[leecabg]:

看来我先前的预想是比较符合的。你们的手术做法是很对的。如果肿瘤来自于肾内部脂肪组织,处理上跟肾周的差不多的,也是做个肿瘤根治切除,把患侧肾拿掉就可以了。

说多一句,化疗意义对这种肿瘤也不大。也许也未必真的是来源于肾脏的,也许是肾周,当然我看不大清你的CT片,只是没什么所谓,处理方法没什么两样。

从你提及的信息,可以知道肿瘤恶性程度不高,但不能这么肯定就说一定是良性,肾脂肪肉瘤的可能性也有(脂肪肉瘤也有包膜,而且可以光滑,完整)。但有一点可以肯定,恶性程度不高。

患者顺利出院定期检查下就行了。如果复发了,可以继续二期手术,当然,如果将患侧肾都已经拿掉了,复发几率小很多,复发的一般都是没有完整切除的病人,这也是为什么这种病一般主张将患肾一并切除的根本原因。

网友[zdwxb]:

病理报告已回:(左侧)肾脏多发性血管平滑肌脂肪瘤。最大者体积28×25×7cm,弥漫侵及肾上腺周围组织,肾上腺实质未受累。

免疫组化标记:Vimentin(+)、S-100(+)、HMB-45(+)、Actin(+)。

手术切口选择经左腹直肌至左侧髂嵴上缘的 “ L ”形切口,术中证明此切口对术野的显露非常好,不过对腹壁肌损伤较大。



编辑:西门吹血

编辑: chen281

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