本病例由丁香园网友zdwxb提供。
病人女性，40岁，上腹饱胀不适半年。无其他不适。
查体：上腹部及左侧腹可触及一包块，质韧，边界不清，右侧超过腹中线，固定，无压痛。
辅助检查：血常规、肝、肾功正常，PT正常。彩超示：胰腺结构显示不清；脾向左上腹推移，见厚30mm、长85mm的脾组织，实质回声均匀；左肾包绕在巨大肿块之中，右肾下极见一稍强回声肿块，直径16mm。双肾ECT：RGFR=57.7ml/min，LGFR=34.6ml/min。CT示：左肾周脂肪肉瘤并累及左肾。
目前准备手术治疗，经腹切口。
这个病例比较特别，请各位发表意见。特别就诊断（是否还需进一步检查）、手术方式（包括入路、切除范围）、术后治疗（如果明确为脂肪肉瘤）等方面。
增强CT
网友[li_xinrong]：
以前在协和肿瘤医院读研的时候，遇见一例肾周脂肪肉瘤病例。CT影像学资料和本例基本类似。
手术是经腰11肋切口入路，但是切口较长。手术倒是顺利，容易剥离，基本没有出血。手术后转到内科去做化疗了。当时科室意见是：单纯手术治疗非常容易复发，化疗可能有所帮助！但是具体的化疗方案和病人的情况没有随访。
网友[leecabg]：
病例特点：
1、女性，40岁，上腹饱胀不适半年。2、PE：上腹部及左侧腹可触及一包块，质韧，边界不清，右侧超过腹中线，固定，无压痛。3、彩超示：胰腺结构显示不清；脾向左上腹推移，见厚30mm、长85mm的脾组织，实质回声均匀；左肾包绕在巨大肿块之中，右肾下极见一稍强回声肿块，直径16mm。CT示：左肾周脂肪肉瘤并累及左肾（图片看不大清）
我的见解：
1、首先从病史的特点是比较符合肾周脂肪肉瘤的，首先病人开始没什么症状，到现在有症状的时候肿瘤已经比较大（这是因为肿瘤来源于脂肪囊的，不压迫集合系统那些，当然一开始没有症状）。
2、虽然你的CT看不清，但凭感觉也比较符合，肾周脂肪肉瘤经验中一般是密度较低，一般类似脂肪样组织密度（从CT看很符合），如果仔细看看经常还有坏死、囊性变及钙化等改变，再次从解剖关系上看到它的确来源于肾周组织，这点是最重要的。
所以我个人认为可能性比较大。还有补充一点，你手术会一清二楚的，看到的东西是果冻样黄色的东西，这几乎不做病理都可以确定。
3、手术：根据这个病人的情况，以前跟过一个老教授（泌外全国知名专家）上过这种手术，他们都觉得一般如果保证对侧肾功能的情况下，做患侧肾加肾周组织均切除会比较好，尽可能切干净，否则容易复发。手术切口我同意网友li_xinrong所说，从11肋入路好一点，尽量切除干净就行。我记得这种肿瘤是有包膜的，而且挺完整的，手术要仔细分，特别是它可能侵犯了不少重要组织。
4、另外，我有些不同意网友li_xinrong所说的，化疗对这种脂肪肉瘤意义根本就不是很大，当然成功的也有（如果你有看过国外的这种病例回顾分析的话），还不如放疗，对于这种病，手术切的好就是成功了90%的。如果复发了，可以再次手术的（国外的分析建议这样做），或者局部放疗，实在不行才上化疗。
还有，这种病的预后也不差，这种肿瘤恶性程度大多数都不高，5年生存率挺高的，手术切得好的完全可以根治的，至少我见到的病人做了手术至今健在，完全没事了。
网友[zdwxb]：
手术已经完成。描述如下：
肿瘤体积很大，位于腹膜后，有完整包膜，游离起来很顺利，最终发现来源于肾脏中上极外侧（前面有一张增强的CT片可以看到肿瘤与肾脏有一低密度连接部），首先将肿瘤切除，与肾脏相连部位面积约3cm×3cm，剜除该处肿瘤组织即显露出肾实质，由于肾上极背侧还有一约5cm×5cm×6cm肿瘤自肾实质突出（脂肪样）与肾蒂关系密切，故将该侧肾脏一并切除。
剖开肿瘤，见切面成均质脂肪样组织（类似脂肪瘤），肾脏上极肿瘤剖开后见有一黄色细蒂与肾实质相连。术中拟行快速病理检查，因肿瘤为脂肪组织无法做快速病理。未果。等待石蜡切片。
个人感觉是来源于肾脏的脂肪瘤，肿瘤包膜相当完整、光滑，良性可能大。
网友[leecabg]：
看来我先前的预想是比较符合的。你们的手术做法是很对的。如果肿瘤来自于肾内部脂肪组织，处理上跟肾周的差不多的，也是做个肿瘤根治切除，把患侧肾拿掉就可以了。
说多一句，化疗意义对这种肿瘤也不大。也许也未必真的是来源于肾脏的，也许是肾周，当然我看不大清你的CT片，只是没什么所谓，处理方法没什么两样。
从你提及的信息，可以知道肿瘤恶性程度不高，但不能这么肯定就说一定是良性，肾脂肪肉瘤的可能性也有（脂肪肉瘤也有包膜，而且可以光滑，完整）。但有一点可以肯定，恶性程度不高。
患者顺利出院定期检查下就行了。如果复发了，可以继续二期手术，当然，如果将患侧肾都已经拿掉了，复发几率小很多，复发的一般都是没有完整切除的病人，这也是为什么这种病一般主张将患肾一并切除的根本原因。
网友[zdwxb]：
病理报告已回：（左侧）肾脏多发性血管平滑肌脂肪瘤。最大者体积28×25×7cm，弥漫侵及肾上腺周围组织，肾上腺实质未受累。
免疫组化标记：Vimentin（+）、S-100（+）、HMB-45（+）、Actin（+）。
手术切口选择经左腹直肌至左侧髂嵴上缘的 “ L ”形切口，术中证明此切口对术野的显露非常好，不过对腹壁肌损伤较大。
编辑：西门吹血
