鉴别诊断：
本例其实就是胃体巨大溃疡的鉴别诊断。1、良性溃疡：首先很难想象有如此巨大的良性溃疡；其次，患者按胃炎治疗过，肯定用过抗分泌治疗，但症状没有缓解。2、胃癌：已在上面的诊断依据里详述过。
附：胃恶性淋巴瘤的相关资料
胃恶性淋巴瘤（Malignant Lymphoma of Stomach）是指原发于胃部而起源于粘膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，是胃癌以外发病率最高的恶性肿瘤，约占胃部恶性肿瘤的3%～11%。发病年龄以40～59岁最为常见，儿童罕见，男多于女，男女之比大约为1.2～3.0:1。病变多好发于胃窦部和幽门前区，病理组织学上多为B细胞源性，即MALT淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue Lymphoma，MALT），对放疗和化疗相对较为敏感。近年来研究表明，MALT淋巴瘤常伴有Hp感染，且两者关系密切，经积极有效的抗Hp治疗，胃内Hp转阴后，低度异型增生的恶性淋巴瘤可完全恢复正常，原发病可达到部分缓解。因此，正确诊断本病具有重要的临床意义。
（一）病因及流行病学
胃恶性淋巴瘤的病因学和发病机制迄今尚未阐明。不同地区和国家本病的发病率与胃癌的发病率不一致，且无相关性，说明淋巴瘤与胃癌的发病原因是不同的。近年来，关于幽门螺杆菌与胃恶性淋巴瘤之间关系的文献报道愈来愈多。Hp感染是胃癌的重要病因，而Hp感染与胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的关系更为密切。英国学者Isaacson对胃淋巴瘤研究，发现90%以上的MALT淋巴瘤可以检出胃内Hp感染，而MALT淋巴瘤组织学表现也说明肿瘤组织的增生需要抗原的不断刺激。而胃内Hp感染后则出现淋巴组织增生，且该增生淋巴组织具有MALToma的特征。
（二）临床表现
胃原发性恶性淋巴瘤的临床症状缺乏特征性。发病年龄相对较年轻，平均发病年龄为42岁。男性稍多于女性，儿童少见。
本病早期症状不明显，最常见的症状是上腹痛及上腹不适，约占80%～92%，伴有厌食或纳食减少，出现体重下降，恶液质少见。淋巴瘤多呈浸润性生长，幽门梗阻较少见。溃疡坏死可引起粘膜出血，但黑便及大便隐血阳性较少见，且出现较晚，穿孔发生率较低。极少部分患者上腹部可触及包块。
（三）实验室检查
1、血液检查：外周血常规检查可发现不同程度的缺铁性贫血，血沉增快。
2、胃内幽门螺杆菌（Hp）检查：感染的检测方法较多，可采用胃镜下活检组织标本，行Hp细菌培养、组织染色法和尿素酶试验。采用同位素标记的13C、14C-呼吸试验和血清ELISA法进行诊断。
（四）诊断要点
Dawson于1961年提出的诊断原发性胃肠恶性淋巴瘤的五条标准：①无表浅淋巴结肿大；②白细胞总数及分类均正常；③胸片中未见纵隔肿大淋巴结；④手术时除胃肠道受累部位及其区域淋巴结外，无其他肉眼所见的侵犯；⑤肝及脾正常。
胃原发性恶性淋巴瘤由于较少见，病史和症状、体征又缺乏特征性，因此一般很少能在术前做出诊断。但只要通过仔细的检查和分析，借助X线钡餐检查，内镜、超声内镜及病理活检等，还是有可能及时做出正确诊断的。在鉴别诊断方面主要与胃癌、继发性恶性淋巴瘤及假性淋巴瘤相区别。
（五） X 线检查
1、X线钡餐检查：可出现胃内龛影，易误诊为胃溃疡，也可出现胃内隆起样病变，易误诊为胃癌。钡餐检查一般无特征性，确定诊断困难，仍需通过胃镜下组织学活检证实。
2、CT检查：可见胃壁增厚、边缘不规则等改变。
（六）内镜检查
可直接对病变进行肉眼观察，并可行粘膜组织活组织检查，是有效的确诊手段。病变可以分布在全胃，各部位均可发病，但以胃窦、小弯、幽门前区多见。
根据胃镜观察，可分为以下四型。
1、肿块型：表现为胃粘膜肥大及水肿，出现多发、大小不等的扁平型肿块或结节状隆起向腔内形成假息肉状，表面粘膜光滑、完整，肿块较大时表面有糜烂及浅表性溃疡形成。
2、溃疡型：在浸润性肿瘤的表面，形成多发性浅表型溃疡，溃疡多呈不连续性，地图状分布，深浅不一，底部较平坦，溃疡边缘明显增厚，但周边无环堤状隆起。也可形成单一的巨大溃疡，此时难以与癌性溃疡相鉴别。
3、浸润型：在胃内广泛浸润时，可使胃壁增厚变硬，一般管腔不狭窄，表面粘膜皱襞粗大似皮革胃，需与肥厚性胃炎和胃癌皮革胃相鉴别。局限性浸润时，出现局部粘膜皱襞隆起、增厚，与正常胃组织间界线不清。
4、结节型：主要表现为粘膜表面多发性或弥漫性的结节样隆起，伴有表面表浅糜烂。
由于胃恶性淋巴瘤的病变常位于粘膜下层，而不在粘膜表面，所以活检阳性率并不高。国内有报道内镜活检确诊率约53.8%左右，较国外文献报告为低。其原因可能与取材表浅或组织较小有关。因此在临床上对可疑恶性淋巴瘤者，应在溃疡边缘内侧，以适当的深度、多部位进行取材，提高诊断的阳性率。
（七）超声内镜检查
其优势在于能确切区分肿块的起源，是位于粘膜下层，还是由于外压的病变。超声内镜典型的声像图表现为胃粘膜下层和肌层，即第2、3层，被低回声病变所取代，且明显增厚。低回声多呈境界清楚的均一低回声区，边缘粘膜增厚。弥漫浸润型胃恶性淋巴瘤较多见，但超声内镜下的表现与胃癌的Borrmann IV型鉴别困难。部分溃疡型或肿块型恶性淋巴瘤与Borrmann II、III型表现相似。有些溃疡型的淋巴瘤也可暂时性愈合而与胃溃疡病难以区别。对可疑恶性淋巴瘤者，应在溃疡边缘内侧，以适当的深度进行多部位取材。同时超声内镜还可对胃周围淋巴结进行检测，一般淋巴结肿大超过0.5 cm者有一定意义。所以对早期胃恶性淋巴瘤的诊断及浸润深度的判定具有重要的价值。
有学者认为，超声内镜在本病的诊断上具有绝对优势，可明显提高其术前诊断率。如苏格兰的Caletti对82例胃原发性淋巴瘤进行了超声内镜检查，显示诊断灵敏度为91%，特异性为98%，正确率为97%。如果超声内镜提出可疑诊断，即应行大块组织活检。超声内镜在国内尚未普遍开展，因此关于胃淋巴瘤行超声内镜检查国内未见大样本报道。但如果临床上及其它检查提出疑诊时，应尽量行超声内镜检查，以明确诊断，指导治疗。
（八）组织病理学检查
胃恶性淋巴瘤起源于胃粘膜下淋巴组织，向内可侵及粘膜层，向外可达肌层。粘膜下淋巴瘤组织浸润，可以形成息肉状肿块，表面粘膜外观可完整，也可在淋巴瘤表面形成溃疡，周边一般无环堤状隆起，形状也可不规则，病变的范围面积一般较大。常为多病灶性损害。肿瘤瘤体较坚实但并不僵硬，切面呈灰色或淡黄色，瘤内可伴有出血及坏死灶。若肿瘤病变广泛浸润时，也可形成皮革胃样改变。
胃恶性淋巴瘤是来源于粘膜相关淋巴组织的淋巴瘤。Isaacson描述其经典组织学改变为：恶性淋巴瘤细胞以淋巴滤泡中心淋巴细胞(B细胞)为主；腺上皮和淋巴上皮细胞损伤和破坏；常伴有淋巴滤泡内较多浆细胞浸润。
胃原发性恶性淋巴瘤分为B细胞性淋巴瘤和T细胞性淋巴瘤两类。绝大部分是B细胞性淋巴瘤，呈低度恶性，并具有局限化的趋势。原发性T细胞性淋巴瘤相当罕见，表现为高度恶性。
（九）治疗
由于胃原发性恶性淋巴瘤具有局限性生长趋势，尤其是MALToma多呈低度恶性，因此过去治疗上首选根治性手术切除，采用根治性胃次全切除术。
手术后需要辅助放疗，也可作为首选治疗。当术后有淋巴结转移时，更应辅以放射治疗。放疗量一般为20 Gy/2w。手术后需要辅助化疗一般采用COPP及CHOP方案。近年来的研究表明，放疗和化疗或二者联合治疗也能达到与手术治疗相同的结果，尤其对于那些无法切除的或进展期的患者，放、化疗似乎优于手术治疗。
如前所述，Hp感染与MALToma的发生、发展有密切关系，因此，清除幽门螺杆菌治疗对于Hp阳性的MALToma患者应是首选治疗。对于那些抗Hp治疗失败或已丧失治疗时机，以及部分少见类型的非MALToma患者，则应积极地手术治疗，再辅以必要的化疗和放疗。
（十）预后
胃恶性淋巴瘤预后与肿瘤大小、浸润范围、肿瘤组织类型以及治疗方式有关。胃霍奇金病及T细胞性淋巴瘤恶性程度较高，呈中、高度恶性，预后较差。而胃B细胞性恶性淋巴瘤多呈低度恶性，预后较好。
网友[blueflyone1 ]分析：
结合病史可能诊断：
1、难治性胃溃疡，患者服药时不详，体重无变化，无黑粪，胃镜溃疡在胃体，多发，不愧则，苔白净，周边无环堤隆起。病检未见癌细胞。
2、MALT 淋巴瘤不判外。
3、胃间质瘤，病灶深，多在粘膜下层，活检不易取道。
4、胃结核与克隆病基本不考虑，不才曾见过两列为CD，他和TB一样，活检要见肉芽肿。
