一例“胃溃疡”病例

2006-12-08 00:00 来源:丁香园 - 消化内科讨论版 作者:lichuanyin 等
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鉴别诊断:
本例其实就是胃体巨大溃疡的鉴别诊断。1、良性溃疡:首先很难想象有如此巨大的良性溃疡;其次,患者按胃炎治疗过,肯定用过抗分泌治疗,但症状没有缓解。2、胃癌:已在上面的诊断依据里详述过。

附:胃恶性淋巴瘤的相关资料
胃恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma of Stomach)是指原发于胃部而起源于粘膜下层淋巴组织的恶性肿瘤,是胃癌以外发病率最高的恶性肿瘤,约占胃部恶性肿瘤的3%~11%。发病年龄以40~59岁最为常见,儿童罕见,男多于女,男女之比大约为1.2~3.0:1。病变多好发于胃窦部和幽门前区,病理组织学上多为B细胞源性,即MALT淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue Lymphoma,MALT),对放疗和化疗相对较为敏感。近年来研究表明,MALT淋巴瘤常伴有Hp感染,且两者关系密切,经积极有效的抗Hp治疗,胃内Hp转阴后,低度异型增生的恶性淋巴瘤可完全恢复正常,原发病可达到部分缓解。因此,正确诊断本病具有重要的临床意义。

(一)病因及流行病学

胃恶性淋巴瘤的病因学和发病机制迄今尚未阐明。不同地区和国家本病的发病率与胃癌的发病率不一致,且无相关性,说明淋巴瘤与胃癌的发病原因是不同的。近年来,关于幽门螺杆菌与胃恶性淋巴瘤之间关系的文献报道愈来愈多。Hp感染是胃癌的重要病因,而Hp感染与胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的关系更为密切。英国学者Isaacson对胃淋巴瘤研究,发现90%以上的MALT淋巴瘤可以检出胃内Hp感染,而MALT淋巴瘤组织学表现也说明肿瘤组织的增生需要抗原的不断刺激。而胃内Hp感染后则出现淋巴组织增生,且该增生淋巴组织具有MALToma的特征。

(二)临床表现

胃原发性恶性淋巴瘤的临床症状缺乏特征性。发病年龄相对较年轻,平均发病年龄为42岁。男性稍多于女性,儿童少见。

本病早期症状不明显,最常见的症状是上腹痛及上腹不适,约占80%~92%,伴有厌食或纳食减少,出现体重下降,恶液质少见。淋巴瘤多呈浸润性生长,幽门梗阻较少见。溃疡坏死可引起粘膜出血,但黑便及大便隐血阳性较少见,且出现较晚,穿孔发生率较低。极少部分患者上腹部可触及包块。

(三)实验室检查

1、血液检查:外周血常规检查可发现不同程度的缺铁性贫血,血沉增快。

2、胃内幽门螺杆菌(Hp)检查:感染的检测方法较多,可采用胃镜下活检组织标本,行Hp细菌培养、组织染色法和尿素酶试验。采用同位素标记的13C、14C-呼吸试验和血清ELISA法进行诊断。

(四)诊断要点

Dawson于1961年提出的诊断原发性胃肠恶性淋巴瘤的五条标准:①无表浅淋巴结肿大;②白细胞总数及分类均正常;③胸片中未见纵隔肿大淋巴结;④手术时除胃肠道受累部位及其区域淋巴结外,无其他肉眼所见的侵犯;⑤肝及脾正常。

胃原发性恶性淋巴瘤由于较少见,病史和症状、体征又缺乏特征性,因此一般很少能在术前做出诊断。但只要通过仔细的检查和分析,借助X线钡餐检查,内镜、超声内镜及病理活检等,还是有可能及时做出正确诊断的。在鉴别诊断方面主要与胃癌、继发性恶性淋巴瘤及假性淋巴瘤相区别。

(五) X 线检查

1、X线钡餐检查:可出现胃内龛影,易误诊为胃溃疡,也可出现胃内隆起样病变,易误诊为胃癌。钡餐检查一般无特征性,确定诊断困难,仍需通过胃镜下组织学活检证实。

2、CT检查:可见胃壁增厚、边缘不规则等改变。

(六)内镜检查

可直接对病变进行肉眼观察,并可行粘膜组织活组织检查,是有效的确诊手段。病变可以分布在全胃,各部位均可发病,但以胃窦、小弯、幽门前区多见。

根据胃镜观察,可分为以下四型。

1、肿块型:表现为胃粘膜肥大及水肿,出现多发、大小不等的扁平型肿块或结节状隆起向腔内形成假息肉状,表面粘膜光滑、完整,肿块较大时表面有糜烂及浅表性溃疡形成。

2、溃疡型:在浸润性肿瘤的表面,形成多发性浅表型溃疡,溃疡多呈不连续性,地图状分布,深浅不一,底部较平坦,溃疡边缘明显增厚,但周边无环堤状隆起。也可形成单一的巨大溃疡,此时难以与癌性溃疡相鉴别。

3、浸润型:在胃内广泛浸润时,可使胃壁增厚变硬,一般管腔不狭窄,表面粘膜皱襞粗大似皮革胃,需与肥厚性胃炎和胃癌皮革胃相鉴别。局限性浸润时,出现局部粘膜皱襞隆起、增厚,与正常胃组织间界线不清。

4、结节型:主要表现为粘膜表面多发性或弥漫性的结节样隆起,伴有表面表浅糜烂。

由于胃恶性淋巴瘤的病变常位于粘膜下层,而不在粘膜表面,所以活检阳性率并不高。国内有报道内镜活检确诊率约53.8%左右,较国外文献报告为低。其原因可能与取材表浅或组织较小有关。因此在临床上对可疑恶性淋巴瘤者,应在溃疡边缘内侧,以适当的深度、多部位进行取材,提高诊断的阳性率。


(七)超声内镜检查

其优势在于能确切区分肿块的起源,是位于粘膜下层,还是由于外压的病变。超声内镜典型的声像图表现为胃粘膜下层和肌层,即第2、3层,被低回声病变所取代,且明显增厚。低回声多呈境界清楚的均一低回声区,边缘粘膜增厚。弥漫浸润型胃恶性淋巴瘤较多见,但超声内镜下的表现与胃癌的Borrmann IV型鉴别困难。部分溃疡型或肿块型恶性淋巴瘤与Borrmann II、III型表现相似。有些溃疡型的淋巴瘤也可暂时性愈合而与胃溃疡病难以区别。对可疑恶性淋巴瘤者,应在溃疡边缘内侧,以适当的深度进行多部位取材。同时超声内镜还可对胃周围淋巴结进行检测,一般淋巴结肿大超过0.5 cm者有一定意义。所以对早期胃恶性淋巴瘤的诊断及浸润深度的判定具有重要的价值。

有学者认为,超声内镜在本病的诊断上具有绝对优势,可明显提高其术前诊断率。如苏格兰的Caletti对82例胃原发性淋巴瘤进行了超声内镜检查,显示诊断灵敏度为91%,特异性为98%,正确率为97%。如果超声内镜提出可疑诊断,即应行大块组织活检。超声内镜在国内尚未普遍开展,因此关于胃淋巴瘤行超声内镜检查国内未见大样本报道。但如果临床上及其它检查提出疑诊时,应尽量行超声内镜检查,以明确诊断,指导治疗。

(八)组织病理学检查

胃恶性淋巴瘤起源于胃粘膜下淋巴组织,向内可侵及粘膜层,向外可达肌层。粘膜下淋巴瘤组织浸润,可以形成息肉状肿块,表面粘膜外观可完整,也可在淋巴瘤表面形成溃疡,周边一般无环堤状隆起,形状也可不规则,病变的范围面积一般较大。常为多病灶性损害。肿瘤瘤体较坚实但并不僵硬,切面呈灰色或淡黄色,瘤内可伴有出血及坏死灶。若肿瘤病变广泛浸润时,也可形成皮革胃样改变。

胃恶性淋巴瘤是来源于粘膜相关淋巴组织的淋巴瘤。Isaacson描述其经典组织学改变为:恶性淋巴瘤细胞以淋巴滤泡中心淋巴细胞(B细胞)为主;腺上皮和淋巴上皮细胞损伤和破坏;常伴有淋巴滤泡内较多浆细胞浸润。

胃原发性恶性淋巴瘤分为B细胞性淋巴瘤和T细胞性淋巴瘤两类。绝大部分是B细胞性淋巴瘤,呈低度恶性,并具有局限化的趋势。原发性T细胞性淋巴瘤相当罕见,表现为高度恶性。

(九)治疗

由于胃原发性恶性淋巴瘤具有局限性生长趋势,尤其是MALToma多呈低度恶性,因此过去治疗上首选根治性手术切除,采用根治性胃次全切除术。

手术后需要辅助放疗,也可作为首选治疗。当术后有淋巴结转移时,更应辅以放射治疗。放疗量一般为20 Gy/2w。手术后需要辅助化疗一般采用COPP及CHOP方案。近年来的研究表明,放疗和化疗或二者联合治疗也能达到与手术治疗相同的结果,尤其对于那些无法切除的或进展期的患者,放、化疗似乎优于手术治疗。

如前所述,Hp感染与MALToma的发生、发展有密切关系,因此,清除幽门螺杆菌治疗对于Hp阳性的MALToma患者应是首选治疗。对于那些抗Hp治疗失败或已丧失治疗时机,以及部分少见类型的非MALToma患者,则应积极地手术治疗,再辅以必要的化疗和放疗。

(十)预后

胃恶性淋巴瘤预后与肿瘤大小、浸润范围、肿瘤组织类型以及治疗方式有关。胃霍奇金病及T细胞性淋巴瘤恶性程度较高,呈中、高度恶性,预后较差。而胃B细胞性恶性淋巴瘤多呈低度恶性,预后较好。

网友[blueflyone1 ]分析:

结合病史可能诊断:
1、难治性胃溃疡,患者服药时不详,体重无变化,无黑粪,胃镜溃疡在胃体,多发,不愧则,苔白净,周边无环堤隆起。病检未见癌细胞。
2、MALT 淋巴瘤不判外。
3、胃间质瘤,病灶深,多在粘膜下层,活检不易取道。
4、胃结核与克隆病基本不考虑,不才曾见过两列为CD,他和TB一样,活检要见肉芽肿。

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编辑: Zhu

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