网友[lichuanyin ]提供病例：
女患，38岁，6个月前主因剑突下和对应的后背痛，同时伴有纳差就诊，查体：剑突下压疼，其他无异常。上消化道钡透示：胃炎。给与药物治疗效果差，3个月前再次上消化道钡透示：胃炎。仍按胃炎治疗无效。病情无大的变化。仍剑突下和对应的后背痛，食欲差。无消瘦。于2个月前行胃镜检查（见下图）：胃体占位性病变性质待定，送病理：粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。行手术治疗（术后病理暂不公布），目前正药物治疗。
请大家讨论一下：
1、结合胃镜和临床表现可能的诊断是什么？需要和那些疾病鉴别？
2、目前这种病的治疗方法有哪些？
3、如何提高认识减少误诊？希望大家积极参加讨论，让我们共同提高认识，减少误诊，更好的为患者服务！
我先谈谈个人意见：
病史6个月，主要是“前后心”发作性钝疼，伴有纳差。多次做上消化道钡透，提示胃炎，用药效果不好。虽然病理：粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞，有慢性胃炎的可能。但胃镜检查（见上图）不支持慢性胃炎。胃镜下胃体粘膜不规则隆起，表面巨大溃疡，苔污秽，质硬可见活动性出血 。1、良性消化性溃疡可能性不大；2、首先应考虑恶性溃疡：例如，胃癌、胃淋巴瘤。因为良性溃疡的镜下表现为：溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆盖有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有出血。水肿，可见皱襞向溃疡集中，分三期，活动期、愈合期、瘢痕期。而恶性溃疡的镜下表现为：溃疡形态不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润而增厚，强直，可有结节、糜烂、易出血。因此本患者较支持后者。
网友[webswj ]分析：
未详细描述患者近几月来治疗所用的药物，缺HP检查、血常规、粪便隐血。
病史：
1、女性，38岁，剑突下和后背疼痛6月；
2、PE：剑突下压痛，未扪及肿块；
3、胃镜下表现：食管齿状线清晰，胃底可见不连续大溃疡，形态不规则，直径目测大于2.5CM，污秽苔，分期为A1期，胃壁形态图片上看不清，但感觉不是很僵硬，活检病理示：粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
考虑诊断：
MALT淋巴瘤，溃疡型：发病年龄多在42岁左右，多在浸润性肿瘤的表面，形成多发性浅表型溃疡，溃疡多呈不连续性，地图状分布，深浅不一，底部较平坦，溃疡边缘明显增厚，但周边无环堤状隆起。也可形成单一的巨大溃疡，此时难以与癌性溃疡相鉴别。与HP感染相关。因病变多位于粘膜下层，故活检阳性率不高，应在溃疡边缘深挖以提高阳性率.有条件可行EUS，不支持点：患者无体重下降，好发于胃窦和幽门前区。
鉴别诊断：
1、消化性溃疡:直径多小于2CM，节律下疼痛可不明显，但也可见巨大溃疡，但由于检查治疗效果不显，考虑可能性不大。
2、BorrmannⅡ型（溃疡型癌）：镜下表现和症状比较象，但结合患者年龄和无消瘦症状，考虑可能性不是非常大，但仍需鉴别
其他如平滑肌肉瘤等所致溃疡暂不考虑。
治疗：因病灶多低度恶性，局限性生长，多采用根治性手术切除，可行胃次全切除术，如有淋巴转移，建议辅助化疗。
网友[ximeng783 ]分析：
结合患者的症状体征及胃镜下表现：食管齿状线清晰，胃底可见不连续大溃疡，形态不规则，直径目测大于2.5CM，污秽苔，分期为A1期，胃壁形态图片上看不清，但感觉不是很僵硬，活检病理示:粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
考虑诊断为：MALT淋巴瘤，溃疡型
MALT淋巴瘤，溃疡型内镜下特点：可以表现为巨大溃疡，直径可达10-15CM，溃疡表面高低不平，有污苔，边缘不规则，呈环堤样隆起。也可表现为局限，肿瘤在胃壁内浸润，有多发性浅表型不规则溃疡。
不过MALT淋巴瘤必须符合Dawson诊断标准：
1、无浅表性淋巴结肿大。2、胸片检查无纵隔淋巴结肿大。3、白细胞总数及分类均正常。4、手术中除胃和周围区域淋巴结受累外，腹腔未发现其他肉眼所见侵犯。5、肝脾无原发性侵害（直接扩散除外）。
鉴别诊断：
1、胃癌：发病年龄相对较大，一般情况比淋巴瘤差，梗阻症状多见，根本鉴别手段是进行胃镜检查和活检。但有时病理组织学也难以确定，可应用免疫组化进行鉴定。
2、继发性淋巴瘤：除胃部病变外，常有浅表淋巴结及肝脾肿大，外周血及骨髓异常。
本病的临床表现缺乏特异性，且早期症状不明显，晚期症状又与胃癌相似，容易误诊。X线钡餐检查确定胃部病变者达93%-100%，但诊断为胃淋巴瘤者仅为18%，常误诊为胃炎，胃溃疡，胃癌。该病在CT下有一定特征性：胃壁广泛性明显增厚（多>2CM）并有一定的柔软性。增强早期可见受累胃壁的胃粘膜呈线性强化。病灶一般边界清晰光整，累及周围脏器较少。胃镜检查及活检阳性率可达76%，考虑为胃淋巴瘤时，应于一个部位连续活检取材多块，可提高阳性率。超声内镜能观察胃淋巴瘤患者胃壁表面改变同时能发现胃壁内改变，能提供大多数胃淋巴瘤的诊断及准确分期。本病治疗以手术治疗为主即使病变已有淋巴结转移，切除病灶及受侵犯的淋巴结，亦可延长生存期。术后可辅以放疗和（或）化疗，同时可以予以抗HP治疗。有研究表明病变局限于粘膜或粘膜下者，抗HP治疗效果较好，当病变超过粘膜下层抗HP治疗缓解率较低。
网友[凯欣]分析：
病史特点：
1、中年女性，病史长，起病缓；
2、主要症状：剑突下和对应的后背痛，伴有纳差；无消瘦；
3、体征：剑突下压疼；无其他有意义的阳性体征；
4、治疗经过：按胃炎治疗半年，症状无缓解，亦无明显恶化；
5、胃镜检查（从楼主提供的图片分析）：（1）从胃体上部开始的以胃小弯为中心，累及前后壁的巨大溃疡性病变；（2）溃疡的表面附着的白胎比较均一，溃疡底部没有明显的凹凸不平； （3） 溃疡的边缘比较整齐，没有明显的结节状隆起，有的地方轻度隆起，其表面光滑柔软；（4） 虽然溃疡巨大，但整个胃体的伸展性还可以。
6、病理：没有发现癌细胞；粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
诊断：胃恶性淋巴瘤（溃疡型）。
依据：（1） 病史长达半年，没有消瘦，不像胃癌的临床表现；
（2）胃镜下溃疡虽然巨大，但胃体的伸展性尚可，说明没有明显的纤维化；胃癌的话，纤维化比较明显，可致胃腔明显伸展不良，而淋巴瘤的特点是细胞成分比较多，纤维化成分少，因此感觉上比较“软”，不像胃癌“硬”，胃腔的伸展性可以保存得很好；
（3）溃疡的表面附着的白胎比较均一，溃疡底部没有明显的凹凸不平， 溃疡的边缘比较整齐，没有明显的结节状隆起，有的地方轻度隆起，其表面光滑柔软；不像巨大溃疡型胃癌的内镜下表现；
（4）如果此病例为胃癌，病灶如此巨大，内镜医生（除外初学者）活检完全可以抓到癌细胞；而病理没有发现癌细胞，只见到粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。由于胃恶性淋巴瘤的病变常位于粘膜下层，而不在粘膜表面，所以活检阳性率并不高。
