一名22岁男性因右眼前黑影飘动1年就诊。眼部查体：双眼裸眼视力1.0，右眼裂隙灯检查前房可见一卵圆形直径2mm，厚约2mm，呈棕色半透明病变，其随头位改变而活动。
房角检查：房角为宽角，无明显色素，亦无病变与房角结构粘连的迹象。患者角膜透明无明显病理改变，Goldman眼压计测得双眼眼压均为10mmHg，散瞳眼底检查未见明显异常。
图1：右眼前房可见游离虹膜囊肿
您下一步会如何抉择？
A CT扫描
B Pentacam前节分析
C 开始全身阿苯达唑治疗
D 手术摘除囊肿并行病理检查
诊断：前房游离色素虹膜囊肿
下一步抉择
D手术摘除囊肿并行病理检查
游离色素虹膜囊肿非常罕见，为良性单侧来源于虹膜色素上皮的病变。此种类型的囊肿通常不会影响视力，也不会引起青光眼、白内障、葡萄膜炎及角膜失代偿等并发症。虽然对于此种病变最适合的处理为观察，但由于此患者一直主诉眼前黑影飘动，因此予以手术摘除囊肿并行病理检查。
病理涂片可见：色素上皮细胞构成单层壁，提示病变为虹膜囊肿。
图2 组织学涂片：色素化的上皮细胞（HE染色，放大40倍）
讨论
色素虹膜囊肿可分为原发和继发两类。原发虹膜囊肿较为罕见，常源于虹膜色素上皮，并且通常情况下根据临床特点就可将其分型。
按照囊肿的位置、特征，可将原发虹膜囊肿可分为中心型、中间型、周边型及游离型。一般游离囊肿较为独特，常位于玻璃体或前房，可以固定于房角或游离，因为其高度色素化，被认为来源于中央或中间型囊肿。游离囊肿也可透明，这便提示其来源于周边囊肿。Coats首先报道了前房色素虹膜囊肿可随患者头位改变而活动。
游离的色素虹膜上皮囊肿极为罕见。Shields等报道62例虹膜囊肿中仅4例为游离型，囊肿多固定于房角。Lois等发现234例原发虹膜囊肿中仅3%为游离囊肿，仅1例为前房游离囊肿。
虽然虹膜黑色素瘤、腺瘤通常不会出现前房游离的囊肿，但是在鉴别诊断时需要考虑到这种可能性。与游离色素虹膜囊肿不同，虹膜黑色素瘤通常可见前房的显著血管化，常伴有眼压升高、且生长迅速。超声生物显微镜检查有助于判定小的葡萄膜肿瘤的定位及大小。
源于基质的原发囊肿多发生于儿童，经过一段时间往往可以长到相当的大，远远超过虹膜上皮的游离囊肿。
明确诊断后，这种囊肿一般可以观察随访，也可以尝试使用YAG激光击破囊壁。然而，由于缺乏角膜内皮丢失的长期证据，又因其可能造成视觉症状，手术切除病灶并行病理分析是一种有效、简单并安全的治疗措施。
同时应当考虑到前房囊尾蚴寄生虫的可能性，虽然此种可能比较小。囊尾蚴的主要征象为前房大而透明的囊肿，偶尔可伴有继于瞳孔阻滞的眼压升高。如果为囊尾蚴囊肿，则应手术移除囊肿并予以阿苯达唑治疗，如果存在眼外囊肿则应另予以糖皮质激素治疗。
回顾文献，继发囊肿可源于手术/非手术性创伤或者局部药物的使用。目前为止，穿透性角膜移植术、白内障手术、角膜放射状切开术都可引起继发于手术创伤的继发虹膜囊肿。虽然不知道具体原因，但是匹罗卡品、前列腺素类似物（尤其是拉坦前列腺素）与药物性继发囊肿的出现相关。
