我科每年无痛胃肠镜的麻醉病例达15000例。固定由2名主治医生每月轮流主持麻醉（带领3名住院医师）。王晓副教授为其中之一。小儿胃肠镜她是这样实施的：小婴儿麻醉时，她通常用咪唑安定+KTM；儿童麻醉是：咪唑安定（不超过1mg）+芬太尼（0.05ug/kg）+丙泊酚。丙泊酚必须十分缓慢推注，以不抑制呼吸为限，通常剂量达2-3mg/kg。
她强调：小儿肠镜检查时，麻醉医师要将手放在患儿的腹部，如果发现腹肌张力过高，应要求内镜检查医生放掉一部分气，否则患儿的呼吸会受到影响。
我在一个基层医院工作，没有呼吸末CO2监测仪器。以前我们的小儿麻醉都是用氯胺酮麻醉，手术结束之后不管病人醒没醒都送回病房让病人自己醒，但是现在外科说要等病人清醒之后才可以送回病房，可是大家都知道用氯胺酮麻醉的小孩要等很长时间才可以醒过来。于是我就用芬太尼+丙泊酚麻醉，病人醒得也快，效果也好，但是没有插管（我们医院小儿插管全麻只做过一次），我一直很担心这种麻醉方法的安全性，特别是呼吸道的管理，在氯胺酮麻醉麻醉时还没有这么担心。请问我是不是该插管，还是改回以前那种麻醉方法？
今天一名小儿外科的博士生请我教她做骶管阻滞麻醉，然后她就好到基层医院自己做麻醉自己做手术。我告诉她：那我首先要教会您如何气管插管，如何识别和处理局麻药物中毒，如何识别全脊髓麻醉和迅速实施抢救……我相信她一定能明白我的意思，麻醉可不是您看到的那么简单，如果我没教会您爬，就让您去跑，您一定会被跌得头破血流。我认为您现在的情况就是这样。实施不插管的所谓静脉麻醉必须要有气管插管全麻作为基础。无论您采取什么麻醉药物，都可能发生呼吸抑制，上呼吸道梗阻，喉痉挛，返流误吸，也就是都可能需要紧急插管。如果您在正常情况下插管都困难，你能在十分紧急的情况下迅速完成任务吗？我们的住院医师都是先学习全身麻醉，再学习其他的麻醉方法。因为全身麻醉为急救的基础，为处理任何麻醉并发症时迅速建立有效通气的基础。因此，我建议在熟练掌握小儿气管插管全麻之前，不要再实施任何其他方式的小儿麻醉。我如果是您的领导，我会立即派您出去进修。
近一段时间我们做了多例一岁左右的小儿腹部巨大包快手术。这类手术特点：小儿年龄小，而肿块较大，手术时间长，出血多，术中循环波动大，而无创血压测不准，不能及时反映循环状态。曾经有一个肾母细胞瘤的患儿由于出血太多发生了术中心跳骤停。事后经过科里病理讨论，大家认为这类手术术中应该做有创动脉压和CVP监测，以指导术中补液和循环管理，必要时可查血气。但问题是：1、有创血压监和CVP监测，可能会带来一些并发症，如肢体缺血，气胸等。2、对于一岁左右的小儿行动脉和CVP穿刺也不容易。我的问题是：这类手术如何实施麻醉管理？有无必要常规做有创动脉和CVP监测？
这类手术我们也不少。部分肿瘤可能出血多，而大部分腹部巨大包块出血并非太多，有时进腹后又发现包块不能切除。常规作有创血压和中心静脉压监测似乎也无必要。我们通常的做法是，开始并不作有创血压和中心静脉压监测。等开腹后让外科医生仔细探查，如果肿瘤能够切除，而血管有很丰富，估计失血量会很大时，我们就会让外科医生暂时不动，迅速建立有创血压监测，中心静脉压监测做得更少一些。因为有创血压监测对小儿输血输液的指导已经很有帮助。重要的是建立大一些的静脉通道，在开始切肿瘤之前适当补充胶体稀释血液。准备的库血拿到手术间以后才开始切肿瘤。术中根据患儿情况，随时要控制外科医生的手术节奏。
对小儿肝脏巨大包块等，我们会在麻醉诱导后就做好有创血压和中心静脉压监测。麻醉医生随时要判断当时威胁病人生命危险的主要问题是什么。有的年轻医生，在饱胃病人一时插不上气管导管，严重缺氧时也不敢做面罩加压通气，因为担心会误吸。试想一下，病人如果继续缺氧下去，他肯定死路一条。如果您面罩加压通气，他只是有可能发生误吸，即使误吸，他也不一定就死路一条呀。一定要学会抓住主要矛盾。在病人性命攸关时，该冒的风险一定要冒。要尽自己的最大努力。
患儿，男，1年零一个月。现因发现腹部肿块一年，咳嗽咳痰一周入院。MRI检查示：腹膜后混合性肿块。考虑来自右肾上限区，右肾受压。初步诊断：1、肾母细胞瘤；2、上呼吸道感染。现患儿伴随症状还有咳嗽、咳痰，流清涕，体温37.4-38.7。其他检验显示患儿贫血，其中血色素：87g/L。双上肺湿罗音。X检查：1、双上肺阴影，经抗炎后双上肺阴影减少；2、心扩大，考虑心包积液。
请问该患儿进行手术的风险有多大，为哪些风险？该如何进行术前处理，术后又有哪些注意？
非常抱歉，应该早一点回答您的问题。
我不知道此患儿目前是否已经实施手术。就您提供的情况看，患儿目前手术不合适。我会建议其父母推迟出国。与孩子的生命相比，出国算什么理由仓促手术。
我将您提供的病案与全国著名的小儿外科专家胡廷泽教授进行了讨论。我们的观点非常一致。首先，患儿病程有一年，非急症手术。其次，患儿目前肺部感染非常严重。第三，患儿心包积液的原因也有待搞清楚，是并发于肺部感染，低蛋白血症还是肿瘤转移所致。心包积液程度如何，是否应该穿刺引流。第四，患儿目前贫血需要纠正。
总之，患儿目前全身情况承受不起如此巨大的手术。勉强上台，很可能“die on table”。至于术后管理主要取决于术前的准备，准备好了，术后管理就没有大问题。目前情况下手术，术后可能并发呼吸衰竭甚至全身多器官功能障碍。
患儿，男，8岁，22kg。因不明原因右腋下淋巴结肿大入院，不痛，可以活动，质较硬，无呼吸道症状，无发热。一年前曾不时会有轻微咳嗽，每次给予抗感染和激素治疗后“康复”，入院后胸片示左下肺纹理稍增粗，肺部CT示多处淋巴结肿大，以上结果均在周四出来，初步考虑为淋巴结炎或肿瘤，为明确诊断，拟于下个周一在基础麻醉和局麻下行右腋下淋巴结活检。入手术室后，患者活泼可爱，有说有笑，无明显异常表现，护士打针也很合作在左手，考虑到手术创伤小，时间短，又有静脉输液，麻醉采用氯胺酮30mg缓慢静脉注射，2分钟后，患者表现为呼吸困难，明显三凹征，四肢肌张力强直，考虑到是氯胺酮的副作用，遂面罩加压吸氧，发现气道阻力很大，氧气完全进不去，这时患者已表现为颈静脉怒张，四肢强直，SpO2开始下降，立即开通下肢输液，给予司可林40mg准备插管，然而肌肉仍不松弛，但仍挑起声门，发现声门清晰可见，但导管怎么也插不进去，环甲膜穿刺也不能解决问题，其间给予了地塞米松10mg。想到气管切开，此时心率已经很慢，氧饱和度测不出，气管切开很顺利，但插管仍困难，这时患儿肌肉已经松弛，加压给氧，发现左肺有少许呼吸音，右肺仍没有，尽全力抢救SpO2只能在40左右，其间又给予了地塞米松10mg，一个小时后，双肺都有呼吸音，SpO2能达90，但后来终由大脑缺血缺氧时间太久放弃抢救死亡！
结果：尸检为：气管隆突处巨大淋巴瘤。这时才明白地塞米松也是一种抗肿瘤药物，它能使恶性淋巴瘤体积缩小，之所以后来气道才通畅！
请教左教授：
1、麻醉失误在什么地方？应该吸取什么教训？
2、氯胺酮麻醉后为什么会四肢强直，而且肌松剂无效？
3、据说纵隔肿瘤导致的气道梗阻死亡率很高，那么应该怎么防范呢？
4、此病人术前诊断不明确，若是左教授你来麻醉，应当怎样处理呢？
谢谢您的病案！我为患儿惋惜！我相信您一辈子忘不了当时抢救的情景。
我不能说麻醉处理有什么明显的失误。本例患儿在给予氯胺酮后通气困难、插不进管和气管切开也插管困难可能是因为气管隆突处巨大淋巴瘤在患儿镇静后塌陷压迫气管，也可能本已受压的气管在氯胺酮浅麻醉下分泌物增加，造成完全的气道阻塞所致。您所看到的四肢强直可能为患儿缺氧后抽搐，并非氯胺酮所致。肌松剂可能使肌肉松弛，但肿瘤的塌陷实际上会更加加重。我们曾经遇到过前纵隔肿瘤和颈部包块镇静后通气障碍，淋巴结肿大会造成如此严重的气管压迫实属少见。这个病例对所有的麻醉医师都有教育意义。
在我的讲座中提到了麻醉前要注意识别潜在通气困难的病例。本例患儿病史中有“一年前曾不时会有轻微咳嗽，每次给予抗感染和激素治疗后“康复”。不知道有没有仔细询问患儿活动后有无发绀，出现三凹征，睡眠是否易惊易醒，有无喜好体位等。麻醉前有无仔细检查患儿有无三凹征。对于怀疑可能在镇静后发生通气功能障碍的患者，一定要从极小剂量镇静剂开始应用，边增加剂量边观察呼吸道梗阻情况。无论是成人还是小儿，我都喜欢吸入2-3%左右七氟烷测试通气困难程度。如果通气困难很严重，我可以马上减浅麻醉。用浅麻醉甚至清醒下状况下辅助局部麻醉完成气管插管。如果意识消失后均无呼吸困难，则可以正常诱导。在气管狭窄或者压迫程度不清楚时，也可以在纤维支气管镜引导下看清楚再插。
对于气管受压引起的严重通气困难，气管导管又不能通过狭窄部位时，可让耳鼻喉科医生迅速置入硬质支气管镜（平时取异物支气管镜），强行通过狭窄部位。麻醉机可连接至支气管镜的侧孔通气。
“这时才明白地塞米松也是一种抗肿瘤药物，它能使恶性淋巴瘤体积缩小，之所以后来气道才通畅！“ 这个说法不对。地塞米松只能使肿瘤引起的水肿减轻。本例小儿后来双肺呼吸音又好了，说明可能前面的通气障碍与肿瘤压迫和分泌物均有关。分泌物清除后，就可能使呼吸道通畅。
如果我来实施麻醉，我可能术前会问得更仔细一些，也会仔细观察CT片上气管受压的程度。假如我没什么阳性发现，我可能选择喉罩通气麻醉。而我们通常会给予少量的咪唑安定、芬太尼、然后再给予丙泊酚。一般不给肌肉松弛剂。本例患儿很可能在给予少量的咪唑安定后就发生上述的严重通气困难。这样的话，我也无法避免严重后果的发生。但是，如果在咪唑安定之后，出现三凹征，而还没有严重到不能通气的情况，我就有机会停止麻醉，不让病情恶化。手术则可以在局部麻醉下完成。假如我在病史询问中有呼吸道梗阻的阳性发现，我可能就会用七氟烷测试。
本例患儿的严重后果绝大部分原因是由于其病情所至，希望您不要背上太大的包袱。
