美国临床肿瘤学会（ASCO）今年发布了一份针对肾脏小肿块（small renal masses，SRMs，肿瘤最大径 ≤ 4 cm）的诊疗指南。该指南回顾了 2000 至 2015 年期间共 83 项临床研究及系统综述等，共提出六项建议。
主要内容一览：
所有 SRMs 均可考虑行穿刺活检；
主动监测（Active Surveillance，AS）可作为存在高危因素及预期寿命不佳者的治疗首选；
肾部分切除术（Partial Nephrectomy，PN）可作为所有易切除肿瘤的标准治疗手段；
在确保肿瘤消融完全的情况下亦可行经皮射频消融；
根治手术则仅适于解剖结构复杂难以实行 PN 者；
明确了术后需要肾内科治疗的指征：eGFR<45 ml/min/1.73m2 或进展性CKD尤其当合并蛋白尿时。
其中前三项较之前的指南意见更新较大，也尚存在部分争议，对此我们进行详细探讨。
建议所有 SRMs 行常规穿刺活检（证据级别：中 推荐级别：强）
2017 ASCO SRMs 诊疗指南明确建议对所有具有肿瘤特异性表现的 SRMs 行穿刺活检，这是此前多部相关指南中未曾提出的。Richard 等于 2015 年在 European Urology 上发表的一篇单中心研究结果便是这一意见的有力依据，其回顾分析了 529 例 SRMs 者的穿刺结果，结果显示 94% 的患者获得了明确诊断并与最终病理高度相符，至少 26% 的良性患者避免了不必要的治疗，且未见严重并发症的发生，体现了穿刺活检的高度安全有效性。
然而对此仍有专家持反对意见，2016 年一篇系统综述便报道了将近 1/3 穿刺病理为良性者后经手术证实为恶性，这提示了穿刺活检可能存在较低的阴性预测价值，此外仍有将近 5％～7% 的患者出现了不同程度的穿刺并发症，尽管较低却不可忽视。因此在实际工作中，仍需综合考虑穿刺风险，操作者的技术水平及其是否可能影响到当前的治疗方案。
明确了 AS 的适用范围（证据级别：中 推荐级别：中）
绝大多数 SRMs 多发于老年患者（> 70 岁），对于这部分患者来说，手术麻醉及其他合并症所带来的风险，往往高于肿瘤本身，美国泌尿外科学会（AUA）在 2009 年发布的关于 T1 期肾肿瘤诊疗指南中便提出 AS 可作为存在高危手术因素及合并症者的治疗方案，然而在此后的多部指南中均没有指明这一「高危」的具体范围。
2017 ASCO SRMs 诊疗指南推荐 AS 作为以上患者的首选治疗方案，并明确了其适用范围，绝对适应症：存在较高手术麻醉风险或预期寿命 <5 年；相对适应症：如治疗可致终末期肾病风险，SRM<1 cm 或预期寿命 <10 年。
指南强调不主张对年轻无合并其他疾病 SRMs 者行长期 AS，但在医师的治疗决策形成前行一段时间的 AS 对患者来说却不失为安全的选择。
两种手术方式的优势比较（证据级别：中 推荐级别：强）
同此前多数指南意见一样，2017 ASCO SRMs 诊疗指南肯定了 PN 相对于根治手术在肾功能保护上的优势，并建议其作为所有易切除肿瘤的标准治疗手段。
然而在某些如解剖结构复杂或对侧肾功能正常的情况下，PN 是否还具备上述优势仍有待于进一步证实，有研究表明复杂的肿瘤行 PN 会造成更多的并发症，而根治手术可能导致的慢性肾脏疾病（CKD）预后好于其他临床因素导致的 CKD，因而其对肾功能的损伤通常是有限的，此外尚无确切依据证明 PN 具有较好的生存优势。
因此，在手术方式的选取上仍旧需要考虑肿瘤的复杂性，如肿瘤大小、位置、深度以及患者的个体差异等。
总体而言，新指南的发布为今后的临床工作指明了更多方向，但它仍旧存在诸多需要完善的地方，如所有建议均缺乏 1 级证据的支持，因而我们期待着在上述问题中能有更多的探讨与发现。
