常见体表肿物的诊治（5）

5.皮肤恶性肿瘤

皮肤恶性肿瘤,主要是鳞状细胞癌和基底细胞癌。它具有发展慢、恶性度低、治愈率高的特点。但由于发展慢、症状不多,病人就诊常较晚,可自数年至l0余年不等。

5.1 鳞状细胞癌 是最常见的皮肤恶性肿瘤,约占皮肤恶性肿瘤的80% 以上。好发于老年人的裸露部位。来源于表皮的棘细胞层。

5.1.1 临床表现 多见于成年人,尤其多见于60~65岁之间男性,男:女之比为2:1,约半数以上发生在头颈部,其次见于颊部、头顶、额、颞等处,偶见于阴茎。四肢则以裸部多见,如手背等处。

主要症状是皮肤上有一感染的疣状隆起或下陷,一个发硬的浸润斑,偶尔有疼痛,甚至剧痛。

5.1.2 局部所见 根据发展情况的不同,局部可有以下表现:①初起时,为一基底较硬的斑丘疹,表面带有鳞屑、抓之易出血。以后渐增长成一溃疡。溃疡边缘宽、隆起、外翻。基底呈红色颗粒状。颗粒之间为感染脓液,有恶臭,表面常覆以脓痂。②初起为一干燥的小结节。表面呈暗红色或可见毛细血管扩张。中央常有角性物质增生,常见痂皮与基底紧密黏连,强行剥离即引起出血。以后肿物继续生长,形成结节状或菜花状的溃疡。但很少向深层侵犯,故其基底部仍可活动,淋巴结转移亦少。③ 有少数表现为稍下陷而发硬的浸润斑,局部呈蝶状,向深层浸润明显,破坏性大,生长也较快,常可累及骨骼,并可有区域淋巴结转移。④ 发生于皮肤和黏膜交界处,黏膜的鳞状细胞癌,往往因潮湿而浸软。因此其早期症状为一种出血性乳头状隆起。乳头酷似一块突出的肉芽组织,但质地较硬。以后逐渐增大和浸润,最终形成一个边缘隆起、宽厚而坚硬的溃疡。

5.1.3 特点①好发年龄在60~65岁,男性多于女性。②好发于头颈部,约占半数以上,其次为手、前臂、躯干。③为一盖有鳞屑脓痂,边缘较硬的隆起,或下陷的溃疡,去痂后易出血。( 在黏膜处,像一乳头样突出、质硬的肉芽组织。

5.1.4 发生原因 目前还不十分确切,但下列因素似与其发生有密切关系:① 长期的日光照射和放射线照射。( 化学物质的刺激,如砷、煤焦油、沥青及硝基化合物等被认为是致癌的物质。③ 慢性刺激而角化、烧伤瘢痕、慢性感染等。一般病期较长,如烧伤瘢痕常在20~40年后、慢性溃疡或窦道亦在l0余年后才癌变。( 一些被视为癌前期病变,如皮肤角化过度、黏膜白斑、皮角等。

5.1.5 治疗鳞状细胞癌 可用多种方法。并都能收到较好的效果。

5.1.5.1 手术切除 是主要的治疗方法。大多数病人,尤其是早期的病人,均可用手术将其完全切除,而且效果确切。一般都可在局麻下进行。需注意的是在切除时,至少要包括肿瘤外1cm的正常组织,并需切除足够的深度,否则会导致复发。切除后缺损的组织区可用植皮或皮瓣修补,切勿为了缝合,切除组织不够而以后复发。

5.1.5.2 放射治疗 鳞状细胞癌对放射线中度敏感,可根据病人的年龄、肿瘤的部位、大小、深度、手术不彻底等情况选用,亦能取得较好的结果。

5.2 基底细胞癌 为一种恶性度较低的皮肤癌。来自表皮的基底细胞或毛囊、毛发和汗腺的始基细胞。其生长缓慢,几乎不发生转移。病期可达数年至数10年不等,故亦有人称其为基底细胞上皮瘤。

5.2.1 临床表现 多见于老年人。好发于颜面及颈部,如眼眶、鼻、颊、前额、耳周围等部位。亦可见于手背、前臂、背部等处。见针头大,或绿豆大蜡样结节。其旁常出现新结节。新旧结节互相融合为一盘形斑块。中央覆以痂皮,揭痂后略出血,然后很快又生新痂。

5.2.2 局部所见局部情况可分为以下几型:

5.2.2.1 结节溃疡型 最常见,好发于颜面部,初起时为小的蜡样结节,后成一缓慢增大的溃疡。溃疡边缘隆起呈蜡状小结节,并可见有毛细血管扩张。溃疡一般不深,但有的可深达皮下、筋膜及骨骼。溃疡的底部为坏死组织及渗出物。

5.2.2.2 色素型有的肿瘤含有色素,肿瘤呈蜡样扁平结节状赘瘤,表面有痂,揭痂后易出血,并见有淡褐色、深褐色,及炭黑色不等的颗粒状伤面,有时易误诊为黑色素瘤。

5.2.2.3 硬化型 为扁平或轻度凹陷的,黄白色蜡样硬化斑块,缺乏卷边,亦无溃疡及结节。

5.2.2.4 表浅型 常见于躯干部,特别是背部和胸部,病变为一个或数个,轻度浸润性、鳞屑性红斑片。

5.2.3 特点① 生长缓慢,来自表皮基底细胞的肿瘤,恶性度较低。② 多见于老年入,好发于颈面部,如眼眶、鼻、颊、前额等处。③ 瘤块大小从针头到绿豆大。新旧结节融合在一起,成一盘状斑块。④揭去痂皮可出血,有的伤面可见褐色,或黑色颗粒。

5.2.4 发生原因 同鳞状细胞癌。

5.2.5 治疗根据病变的部位、大小、侵入程度采用手术或放射治疗。

5.2.5.1 手术治疗 早期、结节状或较小的溃疡,可以手术切除。切除后行缝合或植皮。

5.2.5.2 放射治疗基底细胞癌对放射治疗敏感,放射治疗毁容不重,故有条件可行放射治疗。但肿瘤侵犯到骨骼,放射敏感性大降,应于手术切除后加放疗。

5.3 皮肤原位癌 又称表皮内癌,是一种特殊的表皮内鳞状细胞癌。病变较小,为稍突起的小丘疹或片状斑块。镜下为上皮细胞,特别是棘细胞增生。

5.3.1 临床表现 可发生于任何年龄,但以中、老年多见。男女发病情况相同。肿瘤可发生在身体任何部位,以躯干和臀部多见。病程缓慢,病期长,可从数年到数十年不等。多为单发。主要是局部皮肤稍突起的丘疹或斑块。多无自觉症状。偶有刺痒感。约有半数病人并发其他癌。按其发病频度,依次为呼吸系、胃肠道、泌尿生殖系、口腔、软组织、眼、乳房、内分泌等。如并发其他癌,则预后恶劣。

5.3.2 局部所见 初起为单个或多个丘疹,暗红色,带鳞屑或痂皮,逐渐扩大,常融合成片。丘疹境界明显,质坚实,常覆以较厚的棕或灰色硬痂,不易剥离。若强行剥离,则露出乳头状湿润面。有时部分病变结痂改收缩,病变可变成环形或脑回状。有时可因摩擦而形成溃疡。

5.3.3 治疗 治疗主要为手术切除。皮肤原位癌大于3cm者甚少,故局麻下手术切除并不困难。术后复发者甚少。放射治疗亦有效,但易复发。

5.4 皮肤转移癌皮肤转移癌,常由内脏癌转移而来。转移途径有直接扩散转移、淋巴或血行转移。较易发生皮肤转移的脏器有:乳腺癌、肺癌、胃癌、肾癌、肠癌等。

5.4.1 临床表现 病人发现局部出现无痛性结节,大小约在1~3cm,或更大。结节表面皮色多正常,可以是一个,也可能为多个,并且很快增大。大多结节可移动,多无自觉症状。有的转移灶即在原发灶附近,但有的转移灶与原发灶相隔很远。

5.4.2 局部所见 局部病变为真皮内丘疹、结节或肿瘤。质坚实,可固定于下面的组织。结节大小在3cm左右,可单发,也有多发的。皮色常可正常,但有时局部有潮红、水肿,呈炎症表现,亦可见淡红色、紫红色丘疹及出血性假性水疱。若为黑色、蓝色结节,主要来自恶性黑色素瘤的转移癌。

5.4.3 诊断 皮肤转移癌结节。

5.4.4 特点①皮色正常的皮下无痛性结节。② 结节质硬可移动,有的可固定于其下面的组织。( 结节大小在3cm左右,可单发,也有多发。④ 有的转移灶在原发灶附近,有的可离原发灶很远。

5.4.5 治疗 主要找出原发肿瘤,进行治疗。