肾嗜酸细胞腺瘤是一种比较少见的良性肾脏上皮肿瘤，肾嗜酸细胞腺瘤的诊断和鉴别诊断一直是肾脏肿瘤中的难点，术前很难做出明确诊断。现回顾分析中南大学湘雅二医院收治的6例肾嗜酸细胞腺瘤临床资料，并复习文献，以提高对肾嗜酸细胞腺瘤的诊断治疗水平。
1.临床资料
2005年3月至2010年11月中南大学湘雅二医院共诊治6例肾嗜酸细胞腺瘤，均经病理组织学检查证实。该6例患者均为女性，年龄在24~74岁，6例患者中有2例有腰部不适症状。体格检查及实验室检查未见明显异常，所有患者均行CT平扫加增强扫描，肿瘤直径20~45mm，5例边缘清楚，1例边缘欠清，呈低密度或者接近肾实质密度；4例呈均质性强化，其中1例见典型星状瘢痕；5例肿瘤局限于肾脏轮廓内(图1)。其中2例患者彩色超声检查发现肿瘤周边有丰富血彩绕行，肿瘤内血彩稀少(图2)。手术前仔细阅读2例患者的CT扫描结果，考虑肾嗜酸细胞腺瘤可能，手术中行快速冰冻切片活检进一步证实为肾嗜酸细胞腺瘤，行右肾部分切除术，余4例行根治性肾切除术。术中见肿瘤呈棕红或灰褐色，包膜不完整，未见出血或坏死，其中2例大体标本见图3。光镜下见瘤细胞呈圆形或者椭圆形，形态单一，有较丰富的嗜酸性胞浆，细胞核圆形，居中，未见核分裂象，肿瘤瘤细胞形成大小不一的巢状结构，细胞巢周围可见纤细的血管纤维间隔。免疫组织化学染色6例患者cytokeratin均呈阳性，5例患者vimentin呈阴性，仅1例vimentin呈弱阳性，上皮膜抗原(epithelialmembraneantigen，EMA)均呈阳性，胶质铁染色均阴性，其中1例患者光镜下表现和免疫组织化学检查见图4。术后患者肾功能恢复可，随访时间1~5年，未出现泌尿系症状，未见复发和转移。
2.讨论
肾嗜酸细胞腺瘤首先是由Ziple于1942年报道的，它是一种特殊的良性肾脏肿瘤，约占肾脏肿瘤的3%~7%。肾嗜酸细胞腺瘤的病因尚不完全清楚，研究发现每位肾嗜酸细胞腺瘤患者平均有2个染色体发生改变。它的染色体改变大概有3类，1号染色体和性染色体的丢失，11号和13号染色体的移位和一些散发的没有确切命名的染色体改变。最近一项研究发现6号和9号染色体移位可能与肾嗜酸细胞腺瘤有关。Thrash-Bingham等认为1号染色体含有抑制肾嗜酸细胞腺瘤发生的基因，也有学者认为肾嗜酸细胞腺瘤和嫌色肾细胞癌有共同形态学改变是因为都有1号染色体的丢失。对肾嗜酸细胞腺瘤的发病机制有待进一步的研究。
临床上肾嗜酸细胞腺瘤多见于中老年人，大多为单病灶，2%~12%的患者为多个病灶，4%~12%为双侧发病，瘤体大小不等。约2/3的嗜酸细胞腺瘤患者无明显临床症状，有症状患者以肉眼血尿、腰痛和可扪及肿块为主。近年来随着CT，MRI等辅助检查技术的进步和人们的健康意识的增强和医疗保险的普及，肾嗜酸细胞腺瘤的发现率明显提高，本报道中的4例即是近2年诊断的。肾嗜酸细胞腺瘤的体格检查及实验室检查一般无阳性发现。
肾嗜酸细胞腺瘤术前诊断主要的影像学诊断方法为CT和MRI。常规超声多无特异性，主要表现为肾实质内低回声实质性病变。本报道发现2例患者彩色超声显示肿瘤周边血流信号丰富，肿块内血流信号稀少。本组病例太少，是否有特异性需待扩大病例数进一步研究。CT上相对特异性的表现是：平扫时肿瘤多表现为和肾实质等密度或者低密度的圆形占位，很少表现为高密度。如果肿瘤中央有星状瘢痕，不管是平扫或者是增强时，瘢痕的密度低于周围的肿瘤组织。增强时肿瘤有强化但是低于周围正常的肾实质，约50%~100%的肿瘤组织呈均质性强化，这是肾嗜酸细胞腺瘤一个特征性的影像学表现。MRI较具特征性的表现有动态增强后肿块有强化，但强化程度不如正常肾实质，不像肾癌有增强后有“速升速降”的特点，部分肿瘤中央有星状瘢痕，且其较CT上更为清晰。一般来讲，肾癌在CT，或者是MRI上呈非均质性，注射造影剂后呈不均质强化，经常有多个区域的坏死，出血，钙化，很少有中央的星状瘢痕。但肾癌也有可能呈均质性，只有1个区域的坏死，很像肾嗜酸细胞腺瘤的典型的星状疤痕。肾嗜酸细胞腺瘤也可能表现为部分区域上的钙化，出血或者是坏死。Davidson等以肿瘤是否呈均质性和是否有星状瘢痕来鉴别肾嗜酸细胞腺瘤，发现可以诊断出67%的肾嗜酸细胞腺瘤，然而也有16%大于3cm的肾癌被误诊为肾嗜酸细胞腺瘤。肾嗜酸细胞腺瘤影像学上有相对特异性表现，但目前无法根据影像学表现明确诊断肾嗜酸细胞腺瘤。对根据典型的影像学表现诊断上考虑本病患者，可建议患者行手术探查。
目前越来越多的证据表明肾嗜酸细胞腺瘤是一种良性肿瘤，但遗憾的是在大多数国家，根治性肾切除术仍是其最常见的治疗方式，显然存在过度治疗。Trpkov等认为如在术前诊断为肾嗜酸细胞腺瘤，应建议患者行保守治疗或者是保留肾单位手术。只有在肿瘤多发，直径大，生长速度快，合并肾细胞癌的情况下才建议患者行根治性肾切除术。对肾嗜酸细胞腺瘤选择合适的治疗方式的关键和难点在于如何术前明确诊断该疾病。Neuzillet等认为可通过肾穿刺活检确诊肾嗜酸细胞腺瘤，但该研究病例数仅有15例，且对肾肿瘤行肾穿刺活检有致恶性肿瘤针道转移可能，安全性有待进一步研究。
手术医生如果能在术前仔细的阅片，可以在手术前发现影像学上典型的肾嗜酸细胞腺瘤，对考虑肾嗜酸细胞腺瘤的患者行手术探查，术中行快速冰冻切片检查以选择合适的手术方式，但是不能仅依据影响学表现决定手术方式。本报道6例患者中，通过手术前仔细的阅片，有2例考虑占位为肾嗜酸细胞腺瘤可能，手术中行快速冰冻切片检查，快速切片检查诊断为肾嗜酸细胞腺瘤，征得家属意见后最终选择行肾脏部分切除术，为患者最大限度的保留正常的肾脏组织，其术后病理组织学检查进一步证实为肾嗜酸细胞腺瘤，随访未见复发和转移。余4例患者因手术前考虑恶性肿瘤均行右肾根治性切除术。对孤立肾，双侧肾脏肿瘤或者是存在对侧肾功能不全患者，如果通过典型的影像学表现和术中快速冰冻切片明确诊断，选择行保留肾单位手术，避免不必要的根治性切除术就显得尤为重要。
肾嗜酸细胞腺瘤标本的大体肉眼观一般为褐色或者是棕色，与正常肾脏组织分界清，当肿瘤压迫周围正常的肾脏组织时，一般有假包膜形成。本报道中的6例患者肿瘤均有不完整包膜形成。肿瘤一般局限在肾脏内，很少侵犯包膜或者血管。大约33%~88%的肾嗜酸细胞腺瘤有特征性的改变，即肿瘤中央有星状瘢痕。典型的肾嗜酸细胞腺瘤无出血灶，部分病例可见灶性出血。本报道中有2例患者有星状瘢痕。肾嗜酸细胞腺瘤的明确诊断主要是依据病理组织学检查，光镜下肾嗜酸细胞腺瘤在细胞结构，细胞质，细胞核方面均有特征性的表现。镜下可见瘤细胞大小、形态、颜色均一，含丰富的嗜酸性胞浆，典型的细胞核小呈圆形，含纤细的分散的染色质，无有丝分裂。少量细胞可出现不典型的细胞核，表现为双核、多核、核仁增大等。电镜下发现肾嗜酸细胞腺瘤的另一个重要特征是含大量圆型均一的线粒体，其他的细胞器少见，并且在胞浆中发现少量的微泡。免疫组织化学研究发现肾嗜酸细胞腺瘤表达各种cytokeratin，但是不像肾细胞癌弥散表达vimentin，肾嗜酸细胞腺瘤只散在表达vimentin。肾嗜酸细胞腺瘤需与嫌色肾细胞癌，肾透明细胞癌和乳头状肾细胞癌相鉴别。在大多数病例中，依据肿瘤大体标本，HE染色后光镜下表现可以区别肾嗜酸细胞腺瘤和不同肾脏肿瘤类型，然而还是有些病例难以区分，特别是和嗜酸性嫌色肾细胞癌和颗粒状的肾细胞癌。进一步的超微结构和免疫组织化学检查在肾嗜酸细胞腺瘤和肾癌的鉴别诊断中起重要作用。
目前认为肾嗜酸细胞腺瘤是一种良性的肾脏肿瘤，虽然早期报告过恶性的肾嗜酸细胞腺瘤，而Kuroda等认为早期报道的恶性病例大多应该分类为嫌色肾细胞癌，也有肾嗜酸细胞腺瘤转移死亡的病例报告，有必要行染色体检查明确是否为恶性。Trpkov等回顾性研究109例最近20年的肾嗜酸细胞腺瘤患者，平均随访49个月，未见局部复发或者是远处转移的病例。本报道的6例患者随访1~5年，未见复发和转移。尽管目前认为肾嗜酸细胞腺瘤是良性肿瘤，手术后还是宜密切随访。
肾嗜酸细胞腺瘤是一种不常见的良性肾脏肿瘤，无特殊的临床症状，典型的病例影像学上有相对特异性表现，目前治疗上虽然以根治性肾切除术为主，然而手术前通过仔细的阅读影像学检查结果有发现典型的肾嗜酸细胞腺瘤可能，结合手术探查中快速冰冻切片检查，对于诊断为肾嗜酸细胞腺瘤的患者可行肾部分切除术或者是肿瘤的剜除术，最大限度地为患者保留正常肾单位。手术后病理组织学检查可明确诊断肾嗜酸细胞腺瘤，术后宜密切随访。
