患者，男，60岁，畏寒发热2月

neversayno：

补充：

在我们医院，术前四项基本作为常规，說实话，这样筛查出的HIV感染确实已经有好几例，所以不管从保护我们自己的角度出发，还是从查发热原因出发，都要查。这个病人，阴性的。

我们主任查房的思路我分析一下：

患者，老年男性，畏寒发热2月余，发热时半大关节酸痛，当地血象曾提示WBC上升，曾有异常淋巴细胞，CRP中等度升高，在当地医院激素治疗效果欠佳。

查体：消瘦明显，颈部、腋下可及数枚小淋巴结，活动度可，无压痛，质软，心肺听诊无明显异常，腹软，无明显压痛，反跳痛，未及包块，双下肢无水肿，脑膜刺激征阴性。

从发热的角度看，

1，2个月以上的发热，当地经多种抗生素治疗，以及本院邦达治疗，均无明显效果，且NAP积分明显降低，普通细菌感染少见。

感染性心内膜炎，但心超结果依据不足，可反复血培养，动态听诊，必要时复查心超。另外，需排查隐匿部位，如中枢，但脑膜刺激征不明显，必要时仍可行腰穿进一步排除。

2，病毒感染，一般病毒感染发热自限，且CRP不会升高，一般病毒感染不符合。发热时间长达2月，且伴当地异常淋巴细胞比例增高，需考虑EBV感染，因此，需查EBV抗体，外周血涂片异常淋巴细胞分类。

3，结核，结核患者可出现血象高，CRP高，但往往是播散性结核或急性粟粒性结核，部分结核患者也可以出现关节疼痛等表现，因此，需考虑，但本例患者无明显盗汗，血沉升高不明显，PPD阴性，肺部CT表现仅仅为小片状炎症，不足以解释，考虑肺部为继发感染可能性大。

4，肿瘤，实体肿瘤晚期往往出现发热，血象高，CRP高。该患者近期消瘦明显，贫血，NAP积分明显降低，需高度怀疑肿瘤可能。患者贫血需考虑消化道丢失可能，予胃镜检查。血液系统肿瘤目前患者骨髓常规除NAP积分明显降低外无明显依据。必要时复查，同时性骨髓活检。患者淋巴结较小，质软，活动度可，活检意义不大。

5，免疫系统疾病，老年男性，伴关节肿痛，需考虑自身免疫系统疾病，尤其是血管炎方面隐私，但患者ANA，ANCA均阴性，ESR增高程度不显著，目前依据不足。

反馈：

1，多次血培养阴性。

2，EBV抗体阴性，外周血本院血常规以及涂片均未见明显异常淋巴细胞以及幼稚细胞。

3，PPD阴性，抗结核抗体阴性，2008.4.9全腹CT：胰腺钙化，右肾小囊肿，其他病变待排，腹主动脉钙化，下腹无殊。

3，2008.4.10，食道多发溃疡，胃体糜烂，性质待定。

neversayno：

2008.4.10行腰穿检查：压力125mmH20，蛋白1.08g，糖1.93，氯化物113，WBC47个，L％85％，墨汁涂片阴性。

给予RFP/INH/PZA诊断性抗结核治疗。

wpaipd：

胃镜检查有没取活检？

ALB低，建议肝穿。

“口腔粘膜可见两处白斑”，白念查了没？有没可能是口腔粘膜癌？可以取活检。

neversayno：

当然活检了，病理结果哪里有这么快出來，所以“性质待定”拉。

口腔粘膜处涂片是白色念珠菌，经碱性漱口水和制霉菌素甘油涂抹后好了。

白蛋白低真的需要肝穿么？

wpaipd：

“肝穿”只是一个建议

个人经验 很多不明原因的病历通过病检都能给出正确的诊断，所以只是提出个思路，我本来还想建议去做个PET的。

yangbowxl：

1、cmvigM阳性率有时不高，可以重复检查。EBVigM也复查一下吧。肥达外斐做个试试看看吧。脑脊液抗酸染色了没有？

2、做好营养支持和免疫支持。后者可以用点丙种球蛋白。

sxwhnwz：

病史较长，考虑是一个慢性消耗性疾病。黑热病、血吸虫病、莱姆病应排除。最后才考虑结核的可能。

志在四方：

首先考虑：肺真菌感染。依据：1、老年人，有脾切除病史；2、广谱抗菌药治疗多日无效、NAP积分3分、常规血培养多次阴性，基本排除细菌感染；3、肺部ct有明确感染灶，如胸部CT可见病灶周围有“晕征”，基本可以从影像学上明确就是真菌感染；4、血常规提示WBC升高或者正常；5、长期高热一般可排除病毒性感染；6、如果入院前能做痰涂片如能找到真菌孢子或带菌丝的真菌可明确，阳性率高，痰真菌培养比血培养阳性率高。

另外，患者老年人，不能排除恶性肿瘤，特别是血液系统恶性肿瘤可能，可动态监测血LDH，如持续升高或者持续高于1000，应高度怀疑。

等待谜底。

smithja：

目前资料主要异常结果包括：

1、发热伴关节症状。

2、慢性鼻窦炎，有鼻中隔异常密度影。

3、肺部CT炎症表现。

4、B超提示淋巴结肿大。

5、病程中曾有外周血象淋巴细胞比例升高。

6、脑脊液蛋白和细胞数升高，以中性粒细胞为主，糖正常或稍低（无血糖值）。

7、抗感染治疗似乎无效。

脑脊液有明确异常，同时病程长，考虑慢性脑膜炎。病因分析：

1、结核性脑膜炎 最常见，依据有血沉高、肺部炎性病变、脑脊液蛋白含量增高，但不好解释口腔、食道和胃部病变。诊断性抗结核治疗是否有效？

2、隐球菌性脑膜炎 脑脊液改变常常难以和结脑鉴别，但颅内压不高、糖无明显降低，无病原学资料，不能诊断。

3、断头性化脑 多种可能有效的抗生素治疗无效，脑脊液以淋巴细胞为主，不好解释。

4、白塞病 有食道溃疡、可疑口腔溃疡、关节炎、中枢神经病变，需要注意，但诊断依据不够，检查是否有其他依据，如观察有无生殖器溃疡或瘢痕。.眼病变、皮肤病变、针刺反应阳性。

5、结节病 常有纵隔淋巴结肿大，也可有中枢神经系统损害，确诊需要病理检查结果。但食道溃疡性改变好像不能解释。

6、韦格纳肉芽肿病 不能排除，依据包括鼻和口腔炎症、胸片有固定侵润灶。但肾脏没有提示损害，ANCA无异常，需要病理确诊。

7、其他 ？

yanfeihong：

从发热的角度看，

1，2个月以上的发热，当地经多种抗生素治疗，均无明显效果，且NAP积分明显降低，普通细菌感染少见。

感染性心内膜炎，但心超结果依据不足，多次血培养阴性，故感染性心内膜炎不支持。

2，病毒感染，一般病毒感染发热自限，且CRP不会升高，一般病毒感染不符合。发热时间长达2月，且伴当地异常淋巴细胞比例增高，需考虑EBV感染。EBV抗体阴性，外周血本院血常规以及涂片均未见明显异常淋巴细胞以及幼稚细胞。因此EBV感染可排外。

3，肿瘤，实体肿瘤晚期往往出现发热，血象高，CRP高。该患者近期消瘦明显，贫血，NAP积分明显降低，需高度怀疑肿瘤可能。患者贫血需考虑消化道丢失可能，予胃镜检查示食道多发溃疡，胃体糜烂，性质待定。血液系统肿瘤目前患者骨髓常规除NAP积分明显降低外无明显依据。全腹部CT和胸部CT均未见明显的占位。故肿瘤依据不足。

4，免疫系统疾病，老年男性，伴关节肿痛，需考虑自身免疫系统疾病，尤其是血管炎方面，但患者ANA，ANCA均阴性，目前依据不足。

综合以上分析，本人考虑结核病（肺结核，结核性脑膜炎），依据是：1.慢性发热，2.用抗生素、抗病毒药无效，3.ESR 66mmHg升高，4.浅表淋巴结B超示多个淋巴结肿大，双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结探及，5.腰穿脑脊液蛋白高，糖低，氯低，淋巴细胞为主，6肺部CT炎症部位符合肺结核病好发特点.老年人，结核病较多症状不典型，可以不出现盗汗咳嗽，入院时WBC高考虑继发有细菌感染，经用抗生素治疗后复查WBC已经降为正常。慢性结核消耗可出现轻度贫血、低蛋白血症。

期待斑竹公布试验性抗结核疗效，如体温下降症状好转则支持本诊断。

neversayno：

患者4.10行腰穿提示压力125mmH20，蛋白1.08g，糖1.93，氯化物113，WBC47个，L％85％，墨汁涂片阴性。给予RFP/INH/PZA诊断性抗结核治疗，后仍每日发热，且精神极软，次日出现偶有胡言乱语，反应较迟钝，口齿较前含糊。预约头颅MRI检查，同时短期内复查腰穿。

因此：

4.14再次复查腰穿，希望涂片找隐球菌和异常细胞。

压力60mmH2O，蛋白1.38g/l，糖1.8，氯化物112，WBC25个，L％60％，隐球菌阴性。未见异常细胞。

2008.4.14头颅MRI：两侧大脑半球多发异常信号，建议增强，老年脑改变，右侧上颌窦炎症。预约头颅MRI增强。

2008.4.14外周血NAP积分2分

2008.4.15胃镜病理提示胃粘膜内异常T淋巴细胞浸润。考虑T细胞淋巴瘤。

同时患者出现神志欠清，呼之不应。夜间昏迷。自动出院。五天后死亡。

因此，目前的诊断：

从一元论的角度解释：考虑T细胞淋巴瘤浸润中枢。

另一方面，结核性脑膜炎仍不能完全排除，但无病原学依据，且患者病情急剧变化，不能进一步证实，遗憾。

我觉得遗憾的是，这个病人在外面发热2个多月，未能早一些发现一些问题，在本院住院13天，但病情急剧恶化，虽然最后诊断明确，但为时已晚。

lll19982007：

http://www.lun-wen.cn/medicine/CLINICAL/blood/200703/44201.asp?id=5

根据上述论文,外周血NAP积分2分,这一点是与结论不符的.是恶组就很不一样了.

neversayno：

在我们医院，尤其是我们科室发热待查病人比较多，NAP积分做的比较多，我们观察到最后病理证实的淋巴瘤外周血NAP积分似乎可高可低，而且以极低较常见。我们会进一步观察证实。

至于恶组，我似乎记得现在很多人已经倾向取消这个诊断？部分人认为外周T细胞淋巴瘤部分就是以前說的恶组。【这段东西我要再查一下】

lihai1999：

又见淋巴瘤，我这里也有几个这种病例，但表现千差万别，所以重视活检在感染科太重要了。

lll19982007：

肿瘤标志物阴性,而最后又是恶性淋巴瘤的病例不知多不多。

这个病例应是晚期,却肿瘤标志物阴性。