患者，男，60岁，畏寒发热2月

病史特点：

患者2月前无明显诱因下出现畏寒发热，体温维持在38－39℃。发热时伴四肢大关节酸痛，无明显其他不适。附属第二医院查WBC 12.2*10e9/L,N 41%，M 19%，CRP 41.2mg/L，ESR 66mmHg。予“可乐必妥，替硝唑”治疗5天。后发热畏寒未见好转，当地诊所先后予以“青霉素，先锋霉素”治疗6天，仍未见好转。后至当地一家小医院治疗。期间多次查WBC 11.1-12.8*10e9/L，淋巴细胞分类示异淋巴细胞占总淋巴细胞24％（检查结果未见），肿瘤标志物无殊，血培养阴性，先后予左氧氟沙星、耐替米星、头孢曲松、阿昔洛韦、更昔洛韦抗感染治疗，并先后予甲强龙、氢化可的松治疗，仍每日畏寒发热，体温在38.0-39.3摄氏度之间，考虑“布鲁氏杆菌病”，遂于2008.3.26-4.2口服“多西环素”治疗，仍未见好转。为求进一步诊治，2008.4.2以“发热待查”收治入院。

既往：2年前曾因“发热、脾大”，在附属二院行脾切除术，具体不详，当时有输血史。有慢性鼻窦炎病史，但无明显脓涕。

入院查体：T：38.9℃ R：20次/min P：104次/min BP：132/78mmHg，神志清，精神尚可，口腔粘膜可见两处白斑，腹部可见手术疤痕，皮肤巩膜无黄染，颈部及腋窝浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，两肺呼吸音稍粗，左下肺闻及湿罗音。心率104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（－）。鼻窦区无明显压痛。

neversayno：

院后第一轮辅助检查：

鼻窦CT提示全组副鼻窦炎。右侧中鼻道异常密度影，息肉不排除，请结合临床。

WBC7.7*10e9/l，N％61.3％，HGB98g/l，plt190*10e9/l。

ESR27mm/h，CRP18.1mg/l，肝肾功能ALB28.4g/l，其余无殊。

ANA、ANCA均阴性

NAP积分：3分。

两次血培养均阴性。

2008.4.8骨穿：储存铁减少，成单比例稍偏高，NAP积分降低，2分。

2008.4.3心超：主动脉硬化伴主瓣轻度返流，二三尖瓣轻度返流，心包少量积液，左室舒张功能减退。

2008.4.3B超，胆囊轻度肿大，脾切除术后。

2008.4.9浅表淋巴结B超，双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结探及，均在1.0*1.0cm以下。

2008.4.9全腹CT：胰腺钙化，右肾小囊肿，其他病变待排，腹主动脉钙化，下腹无殊。

2008.4.11肺部CT：左肺下叶背段以及左肺下舌段感染

杭州市CDC：布鲁菌抗体阴性。

neversayno：

入院后邦达4.5 q8h抗炎，无效，每日体温38.5-39.0。6日后停用。

tdz：

1、考虑有EB病毒感染所致的相关疾病，可以查 EBV-IgM IgG，有条件的话作PCR检测。

2、患者的病程较长，可能有EB病毒慢性感染引起的相关疾病。

3、不能排除EB病毒所致的其他非良性疾病：淋巴瘤？鼻烟癌？

dinghaibin：

能否提供病人既往发热,脾大的原因。

现不能排除脾切除术后的常见并发症--暴发性发热的可能。

neversayno：

CMV以及EBV抗体：CMV IgG阳性，IgM阴性，EBV两抗体均阴性。

去年切脾原因不详。本来想叫他去附属二院找原来的病例，但一直只有一个老太太陪着，子女来的都很匆匆，所以没有去找，家属都说不清楚。

dinghaibin：

本人考虑:

1.呼吸系统感染的可能性较大(支原体感染或真菌感染).

其依据:1.肺部CT：左肺下叶背段以及左肺下舌段感染

2.抗细菌治疗无效,排除细菌感染的可能;

有必要用红霉素抗感染

2.类风湿性关节炎:

其支持点有:1.患者有发热,关节疼痛的病史,

2.血沉增快

3.有器官受累的表现:心包积液,

4. 抗生素治疗效果欠佳;

不支持点有激素治疗无效;

必要时可进一步行类风湿因子检查,有助于诊断;

3.感染性心内膜炎:

其支持点:1.患者有长期发热,关节疼痛的病史;

2.心超：主动脉硬化伴主瓣轻度返流，二三尖瓣轻度返流，心包少量积液，左室舒张功能减退。

不支持点有血培养细菌阴性;

必要时可停用抗生素,多次行血培养细菌,有助于诊断。

tyjie：

病例特点:

1.老年男性,有输血史.

2. 主要症状：

发热,畏寒,体温波动在38－39℃,发热时有大关节酸痛,无皮疹.

3.既往有手术史及慢性鼻窦炎病史.

4.体查:口腔粘膜可见两处白斑，颈部及腋窝浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音稍粗，左下肺闻及湿罗音。心率104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

5.经多种广谱抗生素及抗病毒治疗后，症状无好转；

6.实验室检查：

WBC7.7*10e9/l，N％61.3％，HGB98g/l，plt190*10e9/l。

ESR27mm/h，CRP18.1mg/l 两次血培养阴性,布氏抗体阴性.

浅表淋巴结B超，双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结探及，均在1.0*1.0cm以下

.1、感染性：

（1）真菌感染：该患者长程发热，经多种广谱抗生素及抗病毒治疗无效,且血培养阴性,应充分考虑该种可能，需进一步检查，包括血真菌培养,骨髓真菌培养，血清真菌学检查,咽拭子培养等.必要时依曲康作,两性霉毒B试用；

（2）HIV：患者有输血史,全身多处淋巴结大,需排除,查HIV抗体；

（3）结核：血沉高，全身多处见小淋巴结，可作相应检查：PPD、结核抗体,。

2、非感染性：

（1）结缔组织病：系统性血管炎？SLE？可作相关检查；

（2）感染性心内膜炎:患者有长期发热,关节疼痛,B超见瓣膜反流异常,心包积液.但血培养细菌阴性,且使用多种抗生素后,体温不退,可能性不大,必要时可停用抗生素,多次行血培养细菌,有助于诊断;

（3）血液系统疾病：可能不大

结合上诉:考虑感染可能性大,重点考虑HIV合并真菌或结核,鉴于检查结果提供不足,如淋巴细胞值未提供。

lihai1999：

一般两个月发热就先不考虑病毒感染，但EBV除外，因为有慢性EBV感染引起的发热，患者后来血象并不支持，只是病史中有异常淋巴细胞比例升高，临床有淋巴结肿大，仔细看患者病史，前期治疗并非一点效果没有，ESR与CRP均有下降，提示以前的治疗可能有有效或病情自行在缓解。

长期的发热在中国最难诊断，也最头痛的就是结核感染，患者提示了肺部有感染，还是建议在排除其它情况考虑下结核感染。其它感染如伤寒、斑疹伤寒、Q热、梅毒都要筛查一下看看，如果患者在林区，且有皮疹，需要筛一下莱姆病，但临床与上述疾病并不十分相符，筛一下就好。

如果能做淋巴结活检最好做一个，配合骨穿，因为并不能除外血液系统疾患，无论是白血病还是淋巴瘤，尤其是后者是FUO重要组成部分，如果把两年前病史和这两个月联系起来，就不要考虑恶性病了，但现在谁也拿不准，不是么？

患者没有免疫病色彩，目前不考虑成人still或其它免疫病。

个人感觉还是感染性疾病。

楼主去我的病历上讨论下啊，礼尚往来嘛。呵呵我们两个病例有相似之处呢！

winter：

淋巴瘤，但需查HIV。

ffyr9：

同意楼上的看法.HIV不能漏检。

同时不能排除结核的可能,我见过一个长期发热,但是查不出原因的,后来是腹膜结核(但是相关检查都是阴性),是否可以试验性治疗有待商榷。

伤寒、斑疹伤寒、Q热、梅毒个人感觉 不需要查.因为这方面敏感的抗生素已经使用过了。

TCMinitial：

病人特点.

1.畏寒发热2月，体温维持在38－39℃。

2.抗生素治疗无效果。

3.2008.4.3心超：主动脉硬化伴主瓣轻度返流，二三尖瓣轻度返流，心包少量积液，左室舒张功能减退。

4.2年前曾因“发热、脾大”，在附属二院行脾切除术，具体不详，当时有输血史。

5.ESR27mm/h，CRP18.1mg/l

考虑风心伴感染性心内膜炎。

建议多次血培养。