luo120120
从病史看时间较短，故首先考虑病毒感染引起反应性组织细胞增生，建议继续完善病毒标记检测，换部位复查骨髓，仍不清可考虑开腹探查取活检。
也来谈谈：
该患者的主要临床特征可以简化为：
1.21岁男性；
2.有明显的全身症状及反应：发热、CRP和ESR升高、白细胞降低；
3.有明显的网状内皮系统增生的症状或体征：肝脾淋巴结肿大、骨髓有核细胞和组织细胞增生；伴肝功能受损表现（黄疸，转氨酶升高等）。
相关的诊断考虑，首先来看看是否恶性疾病，尤其是恶性组织细胞增生症了，如果骨髓是恶性组织细胞浸润，怎么只有白系统受抑制了？有必要再次骨穿观察组织细胞增生的恶性程度。再就是不能排除淋巴瘤了，临床上淋巴瘤的诊断有时候也是很难的。不过该患在治疗期间，肝功能好转，似乎不太像恶性疾病了，必要时可进行淋巴结活检。
其次就是感染性疾病，其中就是病毒性疾病，有待继续观察。
中校军医
淋巴结肿大、发热1例
患者男，11岁，颈部淋巴结肿大10天伴发热2天入院，起病初右胸锁乳突肌中段前缘有一小淋巴结，短时间内迅速在颈部两侧出现多个淋巴结，并融合，质硬，活动度差，第9病日出现发热，体温最高为39.6度，无盗汗，肝脏肋下3厘米，脾脏肋下5厘米，血白细胞10.3×109/L，淋巴细胞56.3%，异型淋巴细胞3%，EB病毒抗体、嗜异性凝集试验、冷凝集试验均阴性，骨髓像大致正常，血沉正常，CRP稍高，胸部X线检查未见异常，ALT387 U/L LDH671 U/L ALP132 U/L TBIL正常，尿粪常规、血糖、肾功正常，患儿及母亲HBVM（+）。入院后经抗感染治疗无效。应用解热镇痛药降温效果差。曾应用地塞米松2.5毫克，仅一次，体温未再上升，颈部淋巴结明显缩小，且质地变软。患儿精神饮食均正常。已取淋巴结活检。除乙型肝炎外，还考虑哪些病？传单？恶性淋巴瘤？
病理诊断：坏死性淋巴结炎。
由专家认为，不能排除恶性淋巴瘤。
附病理切片图片
出院1月随访，患者体温正常，肿大的淋巴结基本消失。
先考虑病毒感染。恶组进展快，一般高热、黄疸明显。可以继续保肝观察
tzhhao
感谢各位战友的讨论，受益匪浅！
该患者在随后的病程中肝脾呈进行性肿大，上腹部胀痛也逐渐加重，肝功能损害和发热无明显加重趋势，外周血白细胞在2.0-4.0×10^9/L上下波动.如楼上各位分析，病毒或其他病原体感染难以解释肝脾呈进行性肿大，故再次骨穿，结果骨髓异常组织细胞更为明显，经兄弟医院著名血液科专家会诊，确定为不典型恶组，转血液科化疗。
本想将骨髓细胞染色和免疫组化结果附上，但因未能取到，非常遗憾！再一次感谢dongliangli等各位战友！
lihai1999
首先感谢tzhhao战友为我们提供了一个具有很高价值的病例。建议版主多给tzhhao加分。
经过10余天的热烈讨论，随着楼主任对患者病情演变过程的介绍，本例疑难病例的诊断已初见端倪。从大家发表的意见来看，基本可以概括为两类：一类倾向于“病毒感染引起反应性组织细胞增生”；一类倾向于“恶性组织细胞病”。两种意见都有一定的道理，再次说明"恶阻"是一种难诊断的疾病。
就该例患者提供的病史而言，有2点对区分良性和恶性非常重要。
一是骨髓象异常组织细胞占29％，一般病毒感染引起的组织细胞反应性增生是不可能达到这么高的比例。超过15%的都不多见。
二是反应性增生骨髓组织细胞虽增多，但形态多正常，而该患者增多的组织细胞为异常的组织细胞。这两点对区分良性反应性增生和恶性增生有很大意义。
至于患者无贫血，只表现为单纯白细胞减少。可能与患者病程较短有关，红细胞的寿命为120天，该患者病程只有10余天，其对红系的影响可能尚无表现出来。另外，恶阻及其他对骨髓造血系统有影响的良、恶性疾病对造血系统的影响常常不平衡，可以表现为以某一系损害为主。总之，临床医生在面对复杂多变的疾病时，不能与书本对号入座，要善于透过现象看本质，抓主要矛盾和主要矛盾中的主要方面，才能化繁为简，进得去出得来。既要学会看典型的常见病，也要学会看典型的少见病，还要学会看不典型的常见病和不典型的少见病。这样才算一个好医生吧？我和大家一样向这方面努力。
