患者，女，30岁，发热伴肝脾大1月

我朋友最后诊断为组织胞浆夹膜杆菌病，诊断依据是骨髓穿刺发现组织胞浆夹膜杆菌，治疗静脉滴注两性霉素B，目前体温已经正常，肝脾已经缩小。但是用药时间还不够。谢谢战友们的关心！！！

请大家帮帮我。已经把我们搞得焦头烂额了。
我是外科医生。病人是我的妻子，是个B超医生。

女性，30岁，发热伴肝脾大1月。
现病史：一月前偶查肝功，alt 80 ast 50，DNA阴性，小三阳，使用“甘利欣”10天左右开始出现发热， 午后到夜间为主，峰值38.5,不作处理 ，自己降至正常，起病时有2次 寒战，发热前容易畏寒，退热时容易出汗，有盗汗，但不是每天盗汗，这个时候没有肝脾大，在 当地医院（二甲）做了胸片，B超，肥达反应，c反应蛋白，血沉，抗o，甲丙丁戊肝（－），肿瘤相关因子12项（－），2周以后肝功指标升高，alt 170 ast 110，alp 200，GTT130,2次血分析，白细胞3－4千，血小板100多，红细胞血红蛋白正常，嗜酸性粒细胞计数正常。
转到 三甲医院检查，和在当地医院比较，出现肝脾大，是轻度增大。检查单见下面附件，体温情况见下面附件。
该三甲医院 认为发热，肝脾大，白细胞减少，尽管嗜酸性粒细胞没有减少，仍然比较像伤寒，使用泰能 1g q8h，连用7天，体温下降不是很明显，同时也做了肝穿，提示轻度病毒性肝炎表现，骨髓涂片 轻度 粒细胞左移，骨髓培养，血培养都是阴性，胸 腹部，盆腔CT 没有看见异常，也没有看见肿大的淋巴结（除了肝脾大）。ppd试验（－），结核抗体1次（－），1次弱阳性。血沉查过很多次都是正常，RF略高（30多）。查过很多次疟原虫（－）
现回当地医院 使用头孢噻圬＋左氧已经6天，体温下降不明显，试用氯奎 ，体温下降不明显。
另外 查体发现左锁骨有一个1x0.6cm的软，不压痛能活动的淋巴结，一月来没有变化。其他地方都没有发现淋巴结。

发病以来，体重 食欲 没有减退。
既往史：10＋年慢性乙肝病史，大三阳，应用贺普定，干扰素 约2年多以后 为 小三阳，已经停药2年，DNA随访一直阴性。

补充一下
hiv 梅毒 （－）
蛋白电泳： 这2个略高；伽马球蛋白 29；阿而发1 4.7。另外的正常。

是否可以考虑做左锁骨上淋巴结的活检？
问题：
1 目前的处理方案应该怎样？

如果有叙述不全的地方和疑问请回帖，我会马上回帖！
等待你们的帮助！

木易杨

看了一下你提供的病例，说一下个人的拙见：
1.发热；肝脾大；白细胞减少；体温有39度左右，但是脉搏大多是在100次一下，不知道你夫人的基础心率是多少，是否考虑相对缓脉；首先考虑伤寒。建议复查骨髓培养、LPS-PHA进一步明确

2.从提供的病史看不考虑，传染性单核细胞增多症，骨髓报告等未提示恶性肿瘤(如恶性淋巴瘤、白血病)。是否存在关节疼痛？皮疹？咽喉部疼痛？等。成人still病是否要考虑

3.虽然既往有乙肝病史，但是经过抗病毒治疗HBVDNA，e抗原已经阴转，故不考虑病毒性乙肝。

4.从楼主提供的病史中没有明确的感染病灶、免疫方面的疾病提示。都为午间午后发热，是否存在药物热的可能？

5.为明确诊断，结合具体情况，多次完整的体格检查，复查相关指标。

dak278


非常感谢木易的回复
1，没有关节疼痛 皮疹 咽喉部疼痛，有时候有肢体轻微酸痛。因为她白细胞不高，所以在三甲医院否定了still病
2，血培做过4次，骨髓做过1次，都是（－） 泰能 用了7天没有明确的效果，我仍然认为伤寒可能性较大，现在已经用了7天 头孢噻圬＋左氧，效果不是很明显。
3，药物的话不太可能，因为是开始肝功不好以后 用了 甘利欣，出现发热以后就停用甘利辛一周以后仍然发热，后来出了 阿托木兰 ，泰能，没有其他药，最近阿托木兰已经没有用1周多了。

lihai1999

1、乙型肝炎不会引起此种发热，肝功能异常与引起发热的原因有关。
2、引起发热的原因主要考虑感染，虽然目前已经发热超过3周，需要除外伤寒和结核感染，但细菌感染的可能比较小。
3、建议停用抗生素（既然无效，索性停掉），观察体温和血象变化，可以加用胸腺肽治疗。
4、注意左上淋巴结变化，可以进行淋巴结活检。

　我有一个病人也是反复发热，虽然培养出葡萄球菌，但是各种针对药敏的抗生素治疗都无效，最后一次骨髓穿刺找到异常细胞，不过家属放弃进一步诊治．http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=146&id=4027733&sty=1
　　不过泰能用了７天要警惕真菌感染的可能，可做咽式子涂片，及大便涂片加培养．

建议停药观察，复查血及骨髓培养，免疫全套，排除寄生虫感染的可能。
不排除白细胞正常的成人still病，需慎重。