任龙喜：经皮激光椎间盘髓核汽化术(PLDD)相关问题讨论

jiangyq77问：

任教授，您好！请教一个问题，PLDD治疗颈椎病目前报道疗效是满意的，但是对于颈椎来说，其活动度及活动量都相对于腰椎来说要大的多，其远期疗效如何保持？？再就是随访中有无椎间隙狭窄，小关节增生等退变影像发现，及其对临床远期疗效的保持有无影响？

再就是PLDD与目前比较盛行的臭氧治疗，在治疗原理及适应症上，在手术创伤、术后近远期疗效，术后退变程度上有无差别？？？

任龙喜答：

Neruby等和Yonezawa等动物实验表明，PLDD术后间盘髓核气化形成空洞，3~4周可见软骨细胞和纤维细胞增生，8周时几乎被纤维组织所代 替。王义清等指出，因为PLDD消融后髓核组织被纤维细胞和软骨细胞所代替，所以不会发生髓核的化学炎症反应，而且因部分髓核组织被替代也减少了复发机 会。PLDD消融后髓核组织的修复重建过程，再塑了间盘组织的平衡，不会导致脊柱不稳。PLDD术后，要求患者颈部围领固定3周，利于间盘组织的修复、脊 柱稳定性的重建。三年内功能位颈椎X线片未发现颈椎不稳征象。

（详细内容可以阅读：经皮激光椎间盘减压术治疗颈性眩晕的疗效观察。中国激光医学杂， 2006 15（4）：205-209。）
由于目前还没有关于臭氧治疗的远期疗效的报道，所以目前还不能进行两者之间的比较。

wuhr999问：

PLDD 术后即可患者感觉下肢疼痛减轻，术后第二天疼痛加重。是不是神经根水肿造成的？如何处理？

任龙喜答：

应该是这样。一般情况下卧床休息、口服消炎止痛、神经营养药即可缓解。

caihao1018问：

任教授，您好！我们医院做PLDD手术已经3年了，在工作中接触了一些患者，适应征选择好的话效果不错，但发现几个问题要请教您：

1。为什么年轻腰椎患者手术后恢复效果不好，他们都是单一节段的突出，症状也很典型，腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛，直腿抬高实验（+），没有其他腰椎疾患，年龄多在15——23岁之间。是否因为年轻人的骨骼还在不断生长，椎间盘有一定程度重塑。

2。脊髓型颈椎病合并轻度颈椎失稳的时候是否可手术，我们曾经遇到过1个这样的病人，手术后症状加重，是否与汽化减压后椎体稳定性更差所致？

3。有些精神疾患和神经官能症的病人是否为绝对禁忌征？

4。PLDD手术虽然在国内已经开展了一段时间，但现在的脊柱外科还是以开刀手术为主流，我曾经在病例讨论中建议病人采用PLDD方法，但有些网友还是有不同意见，认为这种方法不彻底，疗效不确切，您如何看待传统手术与PLDD的关系？

5。微创外科是今后的发展主流，他一改传统手术的解决问题的方式，以最小的创伤解决大问题，不破坏脊柱的整体和稳定，您认为作为本专业的医生今后应如何更大程度的开发和利用这一技术，换句话，我们今后应该从哪些方面去拓展这项技术？

我的问题多了些，非常感谢您到丁香园，我曾经看到过您写的很多论文，我知道您所在的垂杨柳医院是PLDD培训基地，每年都有交流活动，非常盼望能有机会到北京交流学习。

任龙喜答：

1、  我想是否还与以下因素相关：A。 年轻人椎间盘突出症往往有外伤病史，由于包括纤维环在内的间盘组织损伤较重，修复起来较为困难。B。 年轻人术后不向中老年人听从医嘱。

2、  对脊髓型颈椎病有颈椎失稳的患者不建议行PLDD治疗。如果颈椎功能位X片仅有2MM一下的移动范围PLDD治疗应该没有问题，不会造成颈椎的不稳。

3、  对于精神疾患和神经官能症的病人我们作为绝对禁忌证。并非手术不能做，术后可能会带来不必要的麻烦。

4、  微 创是必然。随着人们对PLDD等微创技术认识的不断提高，相信人们对疾病的治疗逐步实现预防治疗、保守治疗、微创治疗、手术治疗、康复治疗的方针。手术是 彻底，但不仅风险大，而且即使有手术适应症效果不佳、复发的病人再所难免。何况对于那些长期保守治疗无效、又由于种种原因坚决不同意手术的患者如何是好？ 微创治疗手段不可缺少、患者需要！问题是严格掌握治疗手段的适应证、治疗手段的规范化才是关键。

5、  不断学习新知识、认真总结临床经验、针对相应问题做一些基础实验，利于PLDD技术的进一步发展。

sscj问：

任教授！您好！请教一个问题？有资料报道PLDD治疗颈性眩晕有一定疗效，不知机理如何？效果怎么？谢谢了！

任龙喜答：

任龙喜 赵巍 张彤童等。 经皮激光椎间盘减压术治疗颈性眩晕的疗效观察。中国激光医学杂志，2006，15（4）：205-209。

PLDD治疗颈性眩晕优良率在90%左右。PLDD治疗颈性眩晕的机制探讨 PLDD技术通过激光的热量使椎间盘髓核汽化，形成空洞，使间盘内压力降低，突出的间盘组织部分回缩（图3），从而解除或减轻对神经的受迫或刺激，以达到缓解症状的目的，这一学说已被多数学者所认同2、12）。但 这一学说不能完全解释影象学上观察间盘组织并未回缩或由于后纵韧带骨化影象学上观察并未解除神经组织压迫（图4、5），反而临床上眩晕症状得以改善或消失 这一现象。我们在临床工作中发现：许多颈性眩晕的患者在接受PLDD治疗后，视物模糊等症状会立即消失。我们推断可能是PLDD使分布于颈椎间盘纤维环后 缘的交感神经兴奋的阈值升高或者通过对分布于这些部位的交感神经造成一定程度的毁损导致的。当然，这仅仅是一种猜测，我们将在以后的动物实验中检验这一假 设的正确性。Iwatsuki K等39）通过动物实验证明PLDD治疗可通过蛋白质的变性使椎间盘组织内前列腺素E2和磷脂酶E2等化学因子的水平降低。由此我们推断，椎间盘内炎症因 子的减少也可能是PLDD治疗颈性眩晕的机制之一。

另外，大成俊夫20）指出激光于组织接触所产生的机体反应层最外层为40？？C以下的光生物学的 活性化反应层（photobioactivative reaction PAR），其主要作用为（1）温热效果。（2）血管扩张作用。（3）疼痛物质的减少。（4）自律神经机能的正常化。（5）免疫机能的提高等共同作用达到消 炎止痛，改善微环境，维持机体的正常状态。实验证明21），应用PLDD消融间盘髓核的过程中，椎间盘周围如后纵韧带与硬脊膜之间、椎间孔处的温度在40 度以下。而35-40度为理疗的温度，因此，作者将PLDD消融间盘髓核的过程中对间盘周围组织的作用称为“内理疗效应”。该效应对减轻间盘周围组织包括 神经组织的炎症反应、提高神经的刺激域值、改善局部微循环等方面起到重要作用。Hellinger22）指出用Nd：YAG激光治疗仪行PLDD术后，可 增加脑脊液及静脉循环量（腰部80%，颈部86。5%，胸部98%）。

有些学者认为PLDD汽化椎间盘后，可能会导致颈椎不稳。作者认为这种担心 是没有必要的。Neurbay23）和Yonzawa 24）动物实验表明，PLDD术后间盘髓核汽化形成空洞，3-4周可见软骨细胞和纤维细胞增生，8周时几乎被纤维组织所代替。王氏20）指出，因为 PLDD消融后髓核组织被纤维细胞和软骨细胞所代替，所以不会发生髓核的化学炎症反应，而且因部分髓核组织被替代也减少了复发机会。PLDD消融后髓核组 织的修复重建过程，再塑了间盘组织的平衡，不会导致脊柱不稳25）。本组病例PLDD术后，要求患者颈部围领固定3周，利于间盘组织的修复、脊柱稳定性的 重建。近期功能位颈椎X线片未发现颈椎不稳征象。

综上所述，PLDD治疗颈性眩晕的机理可能为通过提高引起交感神经兴奋的阈值或对分布于颈椎间盘 纤维环后缘的交感神经造成一定程度的毁损，通过间盘内的减压，减轻了对神经、血管的刺激，通过对周围组织包括神经组织炎症的减退、交感神经激惹阈值的提 高，从而改善了椎基底动脉的血液供应，以达到治疗目的。当然，PLDD治疗颈性眩晕的机理有待于进一步地探讨。

笑看人生问：

您好任老师：我过去不知道在哪次学术会议上见到过一次报告，但印象很模糊：我想问一下，1，自律神经机能的正常化和免疫机能的提高怎么解释，为什么能达到 这样的效果。2，PLDD容易开展吗？3，手术适应症是什么（颈椎和腰椎手术的适应症）？4，能否与纤维内窥镜以及开窗手术的疗效比较，并发症比较，手术 时间比较。谢谢！