悉尼大学 Steven Tomas 报道了一例皮肤癌消退的病例，发表在近期的 Aust Fam Physician 上。
患者，男性，63 岁，非黑色素瘤皮肤癌（NMSCs）病史，常规检查中发现左耳直径 6 mm 可疑病灶（图 1），拍照并钻取活检，病理显示结节型浸润性基底细胞癌（BCC），深度达 2.3 mm，无周围神经和脉管浸润。经患者同意 2 月后复查却发现病损完全消失（图 2），患者因此极为抵触后续治疗。
图 1 左耳皮肤病损
图 2 活检 2 月后皮肤病损外观
提问
1. 病损为何消失？
2. BCC 出现浸润有什么后果？
3. 该病例接下来应如何处理？为什么？
4. 该病例例最佳处理方式是什么？
解答
1. NMSCs 活检后消失很少见，可能与患者的免疫应答有关。
2. BCC 最常见的类型是结节型和表浅型。浸润性 BCC 被视为具有侵袭性的亚型，常见于结节型和色素型 BCCs。侵袭性亚型常无临床症状，但在发病前广泛扩散，导致不完全切除或复发风险增加。本例病变位于外耳，考虑到耳朵的美观性要求以及修复切除缺损的复杂性，处理起来非常棘手。
3. 可选择的治疗方式包括：密切观察临床复发的征象；重新活检；切除该区域；采用莫氏显微手术；放疗。
观察：密切观察该区域的变化是创伤最小的方式。1999 年的研究显示 42 位 BCC 活检后无临床征象的患者，手术切除证实 66% 存在肿瘤残留，并且发病前 BCC 会更大范围扩散，加大治疗难度。对于不能耐受治疗或者剩余寿命较短的患者可以选择该方式。
重新活检：再次活检阳性可能促使患者和医生采用更积极的处理方式，但同时也要考虑到假阳性的可能。1992 年的一项临床试验发现初次活检后肿瘤消退的患者再次活检有 63% 的假阳性率，但是该研究选择的是莫氏手术高风险人群，可能不能准确反映普通患者的情况。
切除：考虑到病损位置和类型，切除是较好的选择，但是由于无临床征象界定肿瘤边界，可能增加不完全切除的风险，并且术后修复需要皮瓣移植，处理较为复杂。
莫氏手术：对于有美观要求区域发生的侵袭性或情况不明的肿瘤，莫氏手术是治疗的金标准，治愈率高达 99%，且能实现损伤最小化满足美观要求，缺点是价格昂贵。
放疗：拒绝或者不能耐受手术的患者可以选择化疗，但化疗可能造成瘢痕形成、皮肤萎缩和毛细血管扩张，并且这些损伤会随时间逐渐加重，因此很少作为一线治疗。
4. 该病例中最佳的处理方式是为患者提供多种选择，并说明各种方式的利弊，给患者充分的考虑时间来做出决定，征得患者同意后让患者家属参与决策更佳。在治疗过程中做好记录并保持随访。
预后：该患者 7 个月后仍无临床复发征象，但双筒显微镜发现可疑 BCC 区域，活检提示小结节型 BCC（图 3），随后患者接受莫氏手术。
图 3 活检病理为结节型基底细胞癌
结语
处理活检后病表消退的 NMSC 及建议：向患者详细说明各种治疗方式的利弊；做好治疗记录；保证严格随访。
