在治疗乳腺癌患者时，经常会被问到一个问题：在体重发生变化以后，是否需要调整曲妥珠单抗的用药剂量？如何调整？接下来，让我们通过一个具体病例，对这个问题进行详细探讨。
病例概况
患者女性，45 岁，体重 80 kg，发现右乳肿物半年，乳腺肿物超声大小为 5x3 cm，腋窝肿大淋巴结超声引导细针穿刺细胞学检查阳性，肿物粗针穿刺活检病理为浸润性导管癌，免疫组化为 ER（-）、PR（-）、HER2（+++）、Ki-67（+40%），患者心脏功能无异常。
根据以上患者资料，经多学科综合会诊后，患者接受了 TCbH 方案（多西他赛 75 mg/m2, d1, q21d; 卡铂 AUC = 6, d1, q21d; 曲妥珠单抗首次剂量 8 mg/kg，之后 6 mg/kg, d1, q21d）新辅助治疗，患者新辅助治疗时曲妥珠单抗的实际应用剂量首次为 640 mg，之后为 480 mg。新辅助治疗 6 周期完成后，患者接受了右乳皮下腺体切除+假体植入术+腋窝淋巴结清扫术，术后常规病理结果原发灶及腋窝淋巴结评估为 pCR，科室专家讨论结论为患者术后需要继续应用曲妥珠单抗靶向治疗。
患者术后 1 个月身体状况恢复，准备开始继续曲妥珠单抗靶向治疗，心脏功能检查无异常。但此时患者体重为 70 kg，那么要不要调整曲妥珠单抗的剂量？
文献中怎么说？
新辅助治疗后体重会出现明显变化，容易出现需要调整曲妥珠单抗应用剂量的情况，而辅助治疗时体重变化可能不明显，较少出现调整曲妥珠单抗剂量的情况。然而，依据什么标准进行剂量调整，国内外各大指南中并没有详细叙述。
在有关曲妥珠单抗靶向治疗的临床试验（APHINITY、KATHERINE）研究者手册中，明确指出需要依据患者实际体重计算得到曲妥珠单抗的使用剂量，该剂量无上限值，需要记录体重基线和每次治疗时患者的体重。
若患者体重相对基线水平增加或降低量>10%，则要重新计算曲妥珠单抗给药剂量。如果因为体重相对基线变化超过 10% 重新计算了给药剂量，那么就要将该体重作为新的基线体重，在随后的周期中计算曲妥珠单抗的注射剂量。
以上述病历中的患者为例，患者术前新辅助治疗时，体重为 80 kg，而术后辅助治疗时，体重为 70 kg，下降超过 10%，因此需重新计算给药剂量。按 6 mg/kg 计算的实际应用剂量为 420 mg，每 21 天为一周期，定期监测心脏功能，靶向治疗完成满 1 年。
如果患者术后第 2 次靶向治疗时体重为 71 kg，那么仍继续应用 420 mg 的剂量，如果第 3 次治疗时体重减至 60 kg，体重降低量超过基线水平的 10%，此时就需要重新调整曲妥珠单抗的剂量，按 6 mg/kg 计算曲妥珠单抗的实际应用剂量为 360 mg，并将 60 kg 作为新的体重基线。如果体重变化不超过新基线水平的 10%，那么后续靶向治疗曲妥珠单抗的实际用量均为 360 mg。
各项临床试验均有严格的执行标准、试验方案、监察规范等，这些都是为了获得最准确的临床试验数据，让参加临床试验患者的获益最大化。
曲妥珠单抗治疗的「真实世界」情况如何？
在临床实践中，医生通常会选择以下 3 种情况：
1. 有的医生经过临床试验项目的严格培训后，即使患者未参加相关的临床试验，在计算曲妥珠单抗的应用剂量时也是按照临床试验的规范进行，只有患者体重出现明显增加或减轻（超过基线体重 10%）时才会适当调整剂量。
2. 有的医生则是每次患者接受曲妥珠单抗靶向治疗时，都让患者重新称体重，每次都按照新体重数值计算曲妥珠单抗的应用剂量，即使未出现体重明显增加或减轻仍按新体重数值计算剂量。
3. 有的医生考虑到患者经济状况、靶向治疗费用、节约医疗资源以及医保报销比例等问题，经常会与患者沟通，并经患者同意后调整曲妥珠单抗的实际应用剂量。例如，如果计算的曲妥珠单抗剂量为 450 mg～500 mg，就可以应用 1 支曲妥珠单抗（440 mg），但有时会出现应用剂量不足的情况。
大部分医生属于前 2 种情况，这样能够很好保证曲妥珠单抗靶向治疗的有效药物剂量，从而为患者提供最有效的治疗，这也是我们推荐各位临床医生所遵循的规范。而只有少数医生属于第 3 种情况，这样有可能会导致曲妥珠单抗靶向治疗有效药物剂量不足的问题，所以在临床实践中不建议如此使用。
如何最大限度的节约医疗资源？
如患者体重为 65 kg，按照 8 mg/kg 计算曲妥珠单抗首次剂量为 520 mg，需要通过两支曲妥珠单抗（880 mg）配制 520 mg 应用剂量，这样就会造成剩余 360 mg 的浪费。许多好心医生在此就会产生纠结。对此许多患者就会自己保存剩余的曲妥珠单抗，在下次靶向治疗时将剩余曲妥珠单抗配入实际应用剂量中，这样就能够节约医疗资源、节省患者花费。
虽然罗氏公司为患者提供了曲妥珠单抗药物保存的专用药箱，但是由于曲妥珠单抗保存条件严格（无菌、恒温、冷藏，勿碰撞），所以也会存在保存条件不合理造成曲妥珠单抗损坏的情况。
另外，可以在各科室建议合适的靶向治疗药物储存柜，保证无菌、恒温、冷藏、稳定的曲妥珠单抗保存条件，为患者提供最大的便利；也可以通过调整曲妥珠单抗药品包装剂型来解决这一问题，比如制备 100 mg 或 50 mg 的包装剂型，这样就能很好的控制剂型配比，从而节约靶向治疗药物资源。
曲妥珠单抗使用过程中的注意事项
在曲妥珠单抗相关临床试验中，也强调：
1. 除因体重变化要求调整剂量外，其他情况下不允许进行剂量调整；
2. 若出现毒性（包括心脏毒性）可中断或中止治疗；
3. 如果曲妥珠单抗给药必须延迟一天或一天以上，则所有治疗均需顺延相同时间；
4. 若患者在任一疗程中错过了一次曲妥珠单抗治疗，且两次给药的时间间隔超过 6 周，患者应重新接受 8 mg/kg 负荷剂量的曲妥珠单抗治疗，从负荷剂量给药后 3 周开始，之后每 3 周一次给予 6 mg/kg 曲妥珠单抗治疗。
总之，在曲妥珠单抗靶向治疗时，应该尽可能保证足量有效的曲妥珠单抗治疗剂量。同时需要定期监测患者的心脏功能，并通过合理、合法的方法充分利用每支曲妥珠单抗注射液，为患者最大限度地节省靶向治疗花费，也为国家竭尽全力地节约医疗资源。
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本文作者：山东省肿瘤医院乳腺病中心 丛斌斌 曹晓珊
作者简介：
丛斌斌，博士，肿瘤学专业，导师于金明院士和王永胜教授，研究方向为乳腺癌外科和放射治疗，以第一作者发表 SCI 6 篇（累计影响因子 30.719），中文论文 6 篇，主持校级基金 1 项，参与国家级基金两项、省级基金 3 项。
曹晓珊，硕士，肿瘤学专业，导师王永胜教授，研究方向为乳腺癌综合治疗，以第一作者发表 SCI 4 篇（累计影响因子 13.516），中文论文 4 篇，主持省级基金 1 项。
