编者按：索拉非尼作为中国第一个上市的用于晚期肾癌的分子靶向药物，至今在临床应用已有近十二年，为大量晚期肾癌患者和家庭带来了希望。近期，丁香园就索拉非尼在肾癌治疗领域的价值肿瘤治疗的疗效评价等话题采访了复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科张海梁教授，张教授总结了索拉非尼在中国晚期肾癌患者中的应用价值，并对肾癌治疗的未来研究方向进行了展望。
丁香园：十余年前，索拉非尼作为首个肾癌靶向药物上市，您如何评价索拉非尼在肾癌治疗中的价值和意义？
张海梁教授：索拉非尼是中国第一个上市的用于晚期肾癌的分子靶向药物，到现在已将近十二年了，它也是全国范围内晚期肾癌患者使用最多、最广泛的一种药物。据中国慈善总会的数据统计，目前已经有超过 6000 例肾癌患者接受了索拉非尼的慈善赠药，实际应用的人数预计超过 8000 例。
就疗效而言，中国患者接受索拉非尼治疗的获益可能要优于欧美人群。国际上的研究数据，欧美患者使用索拉非尼的无进展生存时间（PFS）为 5.7 个月，但在中国患者中，无论是我们中心还是其他中心的研究，普遍认为其 PFS 可以达到 10 个月以上，最近的多中心研究显示，索拉非尼的 PFS 要长于舒尼替尼，另外患者的总生存期（OS）结果约为 24 个月，而对于一般情况较好、MSKCC 评分为低危的患者，OS 可能更长，从我们的研究结果来看，甚至可以达到超过 40 个月的生存获益，因此，索拉非尼的疗效是非常确切的。
另外从药物副作用来看，索拉非尼的不良反应相对较轻、患者易耐受，尤其在我们的实际应用过程中发现，很多高龄或一般情况较差的患者也可以很好地耐受这种药物。我们临床上用药年龄最大的患者是 84 岁，同样能够很好的耐受索拉非尼的治疗。所以，索拉非尼的疗效和安全性在全国大量的临床应用中都已经得到了充分的证实，是晚期肾癌患者值得信赖的药物。
丁香园：7 月，人社部宣布索拉非尼被纳入医保药品目录，这对临床医生治疗肾癌患者将带来哪些改变？
张海梁教授：索拉非尼纳入医保目录是一个非常好的消息。据了解，很多药物纳入医保目录之后其售价会下调，加之医疗保险的政策支持，患者本身的经济负担会大幅度下降。按照目前索拉非尼的价格，单月的治疗费用大概在 5 万元左右，如果能够降低治疗费用，让患者每个月仅承担 5 千到 1 万元的话，会有更多的患者可以接受索拉非尼治疗。
以往我们在临床上向晚期患者推荐靶向药物，往往会因为患者经济能力等各方面的因素而无法接受靶向治疗。尽管这个药物有慈善赠药项目，但在这一前提下，患者所要承担的费用也在 15 万元左右，这对很多家庭来说仍然是一笔不小的负担，尤其是经济欠发达的偏远地区。索拉非尼能够纳入全国医保目录，将会使更多的患者能够享受到这一药物治疗带来的获益，无论是总生存还是生存质量方面都能获益。
丁香园：肿瘤疗效的评价一直是专家讨论的热点，有的专家更看重缩瘤效果，有的专家更看重生存获益，您如何看待这一问题？
张海梁教授：我个人比较看重总生存的获益，因为它是目前肿瘤疗效评价的「金标准」。患者生存时间越长，他们从治疗中的获益就会越多。但还要强调另一个概念，就是在长期生存的基础上保证生活质量，我们要尽量保证患者在良好的生活质量下长期生存，这是我们治疗的最终目的。
就评价标准而言，目前国际国内常用实体瘤疗效评价标准 RECIST（1.1 版），这个标准主要以肿瘤增大或缩小的程度作为评判依据，比如肿瘤缩小超过 30% 是部分缓解，缩小 30% 到增大 20% 之间是疾病稳定。但从索拉非尼等靶向药物的治疗情况来看，即使是治疗后疗效评价为疾病稳定，实际上由于药物的作用使肿瘤生长明显减缓，所以患者仍然可以从中实现总生存的获益。如果因为疾病稳定或进展后就立即停药，反而可能造成肿瘤的爆发式增长而影响最终的总生存时间。因此，对于治疗后出现缓慢进展的患者，要结合临床经验综合评估药物疗效，判断是否为完全耐药，还是部分耐药或者仍然存在治疗作用。
丁香园：结合当前晚期肾癌治疗领域的研究现状，您认为未来有哪些研究的方向？
张海梁教授：肾癌一直是肿瘤研究的重点方向，因为肾癌对放疗、化疗都不敏感，上世纪 80、90 年代的研究数据已经提示，细胞毒类药物治疗晚期肾癌的有效率一般不超过 5%，所以可以说肾癌对化疗药物存在天然耐药，尽管少数药物有一定的效果，但总体来说还是不尽如人意。
所以新兴药物在肾癌领域的研究非常广泛，包括现在经 FDA 批准的近 10 种分子靶向药物，还有新型的作用于 PD-L1、PD-1 的免疫检查点抑制剂，比如 Nivolumab 已经获批用于晚期肾癌的二线治疗，这些药物可能在未来会有更广泛的应用，包括能否成为晚期肾癌一线治疗的选择，或者能否与现有的 TKIs 联合应用以提高治疗效果等。
此外，新的研究方向还包括作用于其他靶点的分子靶向药物，比如 MET 抑制剂卡博替尼，在 II 期临床试验中已经发现它在一线治疗中可能有优于舒尼替尼的 PFS 和 ORR，如果 III 期临床试验依然可以表现出优于舒尼替尼的结果，就很有可能改写目前治疗晚期肾癌一线治疗的选择。
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