最近，Case Reports in Oncological Medicine报道了一例植入自动心律转复除颤器（AICD）的IIB期非小细胞肺癌（NSCLC）病成功进行高剂量放疗的病例，现编译如下。
1.病例报告
患者59岁，男性，心脏病病史长并且放疗照射野内植入了AICD，因IIIB期NSCLC而进行放疗照射野内进行了限定剂量的胸部放化疗治疗，且治疗成功。患者有II型糖尿病史和短暂脑缺血发作史，最初诊断为心脏病。患者因三支冠状动脉疾病和充血性心力衰竭而需行冠状动脉搭桥术和AICD的预防性植入。在术前评估时，于胸片发现左肺顶端有一肿块。当时，未采取任何干预措施。
术后两月，患者因低血糖性跌倒而入院，这次的胸片显示左肺上叶和左侧肺门有一个3.0×2.2cm的肿块持续性存在，并且发现锁骨上淋巴结肿大，提示恶病质。活检和分期确定为T1bN3M0，IIIB期分化差的肺腺癌。
多学科协作综合讨论后，制定如图1的治疗方案。治疗前，治疗期间每周至少一次和治疗后分别询问患者AICD情况，并且心还有血管科医生持续监视病人AICD情况。在放疗各个阶段，患者在治疗室内积极配合护士或医生的血压，心率，脉搏血氧饱和度的测量。
患者最终进行了顺铂和依托泊苷的联合化疗和69.9 Gy的胸部放疗。起初，通过3D适形放疗仪6mV和15mV光子射线照射患者的17个区域，总剂量为30.6 Gy，之后又在前后位和后前位15个区域分别进行了6mV光子射线1.8 Gy的照射，共计27.0 Gy。随后，又接受了15mV光子射线的12.0 Gy的升压照射，这是由分别接受立体定向放疗300 Gy照射的4个区域传递。AICD直接承受的最小、最大和平均放射剂量分别为13.5 Gy，52.4 Gy和29.3 Gy。
尽管在治疗时，通常会有心率150次/分，但是在治疗前、中、后，患者并未有心血管事件发生，心率快可能与化疗时的地塞米松应用有关。AICD功能良好，并未重置。患者出现了预期的胸部放疗毒性反应，这些毒性反应都为2级，包括了吞咽困难，呼吸困难，消瘦和疲劳。
一月后随访，他表示毒性反应轻了很多，体重恢复了10磅。自从治疗结束后，心血管系统症状未出现过，且观察期心率已经降到了113次/分。AICD在整个治疗期功能都表现正常。现在已经是治疗后的6个月了，并且AICD尚未出现故障。
图1：轴状面（a）、冠状面（b）和矢状面（c）CT并用彩色标记出治疗区和相应剂量。在放疗照射区可见AICD。
2.讨论
该病例治疗前、中、后，总体上遵循了指南要求。然而，不同是AICD区域最终照射剂量>1.0 Gy，这是多学科协作后的决定。荷兰指南认为对于不依赖起搏器人群，起搏器安置区照射剂量在0-2 Gy，2-10 Gy和10 Gy以上时分别处于低风险，中等风险和高风险。对于高风险病人，指南认为需要重新安置起搏器或重新考虑放疗的必要性。由于AICDs比起搏器对放疗更敏感5-10倍，对AICD患者进行最高剂量为52.4 Gy照射时确实会有AICD失灵风险。
事实上，该患者手术指证不太好，但幸运的是他不依赖AICD的工作，AICD也是预防性植入的，这也为该项治疗的开展提供了最有力的支持。再者，尚未有ICD制造厂商提供ICDs明确的安全照射剂量或可接受照射剂量参数。另外，AICD会产生累积性的电离辐射，这可能在治疗后表现出来。治疗后患者的AICD计数为负数。
这是首例报道胸腔足量化疗且直接对AICD安置区进行足量放疗的病例。2005年时，Hurkmans等在荷兰发表了一项关于最新的植入式心率转复除颤器的耐受剂量研究。11种设备接受了6mV光子束的直接照射，每一设备照射剂量累计达到20 Gy。在接受1.5 Gy照射后，有4种出现了故障。这应该是已出版报道的体内或体外AICD最高照射剂量。
Gelblum和Amols调查了33例AICD患者受放疗的影响情况。患者接受放疗的最大剂量为3.0 Gy。只有一例出现了AICD的完全复位，这是在接受4次15mV光子束放射治疗后对骨盆放疗时发生的。而AICD不在放疗照射野。一旦转为6mV光子束放疗时，没有其他事件发生，AICD累计照射量为0.2 Gy。研究者认为，放疗对AICD的影响不呈剂量效应关系，因为接受2 Gy剂量照射的病人都没有出现AICD失灵。然而，文献报道通常限定AICD放疗剂量≤5.0 Gy。
作者期望这一病例报告扩充放射治疗对足够剂量化疗的AICD患者的现有文献。这类患者治疗指南尚未成型，且由于植入式心脏设备不断现代化，有必要对这些设备进行更多的剂量耐受特性描述的研究。
由于潜在风险存在，如上所述不推荐常规放疗剂量超过指南推荐剂量。此外，有一种新型的AICD，其效果可能在体内时间较长的设备间出现差异。然而，这是一种不可能重新安置AICD的情况，并且它承受了全部胸部放疗剂量。
医疗从业人员需要对这种情况额外留意。不能理所当然的认为超过耐受剂量放疗AICD仍会不会有所损害。假若患者依赖设备的正常运作和出现设备失灵，这样的话可能会危及他的生命或设备可能短路或报废了。
作者尝试通过本文为临床实践提供教学和指导双重作用，并且扩充这一领域当前已出版文献。
