白春学教授—ALI/ARDS机械通气治疗进展

2006-07-27 00:00 来源:丁香园 作者:白春学
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Q:机械通气过程中,如何避免呼吸机依赖的出现?

A:为了避免呼吸机依赖,可采取以下措施:

1、机械通气时尽量允许病人有一定程度自主呼吸,循序渐进地增加自主呼吸成分;
2、保持营养均衡;
3、尽量少用镇静剂;
4、尽早停机进行呼吸功能锻炼;
5、及早停机。

Q:白春学教授您好,我是丁香园战友jnyxy,感谢您在百忙之中回答我的提问。我的问题是:
1、最佳的PEEP是如何理解的,达到最大的氧运输,减少肺相关性损伤,减少对循环系统的影响,我们在临床上应观察那几个主要的检测指标,给较大PEEP的同时氧浓度有什么要求吗?
2、ARDS主要发生间质性肺水肿,有人动物实验证明有导管吸出肺泡内液体,同时给予表面活性物质治疗取到了一定疗效,而临床多是对小儿呼吸窘迫综合症给予表面活性物质治疗有疗效,你如何看待这个问题?
3、一些严重的 ARDS早期应用静脉血液滤过(CVVH)可以滤过体内过多水分及一些炎性介质,您在血液净化和膜氧合器治疗ARDS研究较多,请问临床治疗方面有什么可喜的效果吗 ?谢谢!

A:关于PEEP:最佳的理解可为达到最佳氧合的最低PEEP。

1、给较大PEEP的目的之一是减少氧浓度,避免氧中毒。
2、目前认为,ARDS肺水肿并不限于间质,也包括肺泡壁和肺泡。实验动物和病人均可用导管吸出肺泡内液体。目前表面活性物质治疗主要在小儿取到了一定疗效,所以临床多是对小儿呼吸窘迫综合症给予表面活性物质治疗。但将来成人也会有一定应用,因为通过给药途径改良,可取得一定疗效。
3、我们应用血液净化和膜氧合器治疗ARDS已经取得一定临床治疗效果:这个问题具体可参考我们已发表的文章。

Q:白春学教授您好,感谢您在百忙之中回答我的提问。我的问题是:目前比较普及一点的呼吸机机型是哪一类?性价比高点的呢?主要是科里的呼吸机不是太好用,所以想到这个问题!

A:该问题问到目前比较普及一点的、性价比高点的呼吸机机型是哪一类的。我想主要还是根据治疗对象选择。有很多呼吸机可供选择,但这里不能讲具体呼吸机品牌,有商业广告之嫌。如果您想详细了解,可到我们科室参观,我们有很多类型呼吸机。

Q:白春学教授您好,我是丁香园战友。我的问题是有创与无创通气使用的适应症和禁忌证,它们本质的区别是什么?

A:早期ARDS无禁忌症者均为无创的适应症,它们本质的区别是NIV无创,可使一些患者避免气管内插管的并发症,如呼吸机相关性肺炎、大剂量镇静剂和肌松药使用所产生的副作用,并有利于降低死亡率和缩短重症监护时间。但是无创无效有以下情况时,应采取有创通气:

1、有威胁生命的严重低氧血症(PaO2<40mmHg或PaO2/Fi02<200);
2、严重的酸中毒(pH<7.25))和高碳酸血症(PaC02>60 mmHg);
3、呼吸停止;
4、有嗜睡、精神状态损伤;
5、NIPPV失败或不适宜进行NIPPV的患者。

Q:ALI/ARDS在分子水平和机制方面的研究有哪些最新的进展?

A:可以认为在分子水平和机制方面进展的有:一些因素可直接损伤肺血管内皮细胞和/或上皮细胞诱发炎症反应;而一些因素可激活全身炎症反应集落系统,通过活性氧、蛋白酶、细胞因子等炎性介质间接损伤内皮细胞或上皮细胞,最终导致肺微血管通透性升高,大量富含蛋白和纤维蛋白的液体渗出至肺间质和肺泡中,渗出物通过活化凝血系统,促使生长因子和纤维化介质再次释放,在参与组织修复的同时也促进了炎症和肺损伤。(要了解更多,请参考白春学、孙波主编ARDS,复旦大学出版社2005)

Q:在ALI/ARDS机械通气方面有可能的突破和热点?

A:在ALI/ARDS机械通气方面有可能的突破和热点为:开放肺通气策略以及保护性机械通气,以及两者的有机结合。

Q:在对ALI/ARDS治疗手段中,治疗性高碳酸血症的地位和意义如何?现普遍认为PCO2在80~100mmHg较为推荐,若对动物行更高水平的CO2治疗(如150mmHg以上),可有意义?作用可能会如何?从哪个方面入手对治疗性高碳酸血症更有说服力?

A:治疗性高碳酸血症的地位和意义有限,因为也有很多副作用。若对动物行更高水平的CO2治疗(如150mmHg以上),没有意义,会出现更多的问题,开放肺通气策略以及保护性机械通气,以及两者的有机结合,可能有助于解决这一问题。

Q:关于肺复张策略您有什么好的建议?

A:这是一个很好的问题,肺复张策略可能为一个值得研究的方向,可能会在某种程度上改善氧合并降低死亡率,但是也存在一些问题,需要进一步完善。

Q:在抢救ARDS过程中出现患者CO2滁留,应如何调整呼吸机模式以及各项参数?(目前使用CPAP,是否有必要换为BiPAP,均为无创机械通气,患者CO2:70)

A:如果pH在7.30以上,可以不予调整,如果低于该值可以适当增加潮气量,或者呼吸频率。如果目前使用的是CPAP,可以换为BiPAP。

Q:肺挫伤的呼吸机指征?

A:肺挫伤的呼吸机指征:就是机械通气的指征,对气体交换和呼吸中枢出现严重损害,以及没有血流动力学异常的ARDS患者应在早期实施NIV。早期应用NIV可使一些患者避免气管内插管的并发症,如呼吸机相关性肺炎、大剂量镇静剂和肌松药使用所产生的副作用,并有利于降低死亡率和缩短重症监护时间。NIV无效时,再考虑有创通气。

Q:请介绍您的科室困难气管插管方面的病例及经验。

A:我们科室困难气管插管方面的经验有:1、听诊器监听导引经鼻气管插管术(参见:白春学,钮善福,徐凤平。听诊器监听导引经鼻气管插管术。中华结核和呼吸杂志 1994; 17(suppl): s104)。2、经纤支镜引导气管插管术。3、环甲膜穿刺导引钢丝引导气管插管术。

Q:我是呼吸科的博士,目前已经毕业,博士期间从事的是ALI/ARDS机制方面的研究,毕业之后还想继续从事关于ALI/ARDS基础和临床方面的深入研究。但工作以后,感到继续深造和学习的机会太少,请问白教授,明年有没有这方面的培训班或者国际会议?

A:请见下面信息:

Call for abstracts 1104.pdf            Program book 05N23.pdf

Q:关于激素在ARDS应用?

A:糖皮质激素可以减轻炎性渗出,对ARDS病人有一定作用,但也有副作用。用与不用激素可根据以下原则来掌握:
•  恰当对象:肺外原因ARDS可考虑,肺内原因ARDS可试用。
•  恰当剂量:中小剂量,每日甲强龙160~280 mg,分2~3次给予。
•  恰当时间:起病时,或纤维化阶段,3~5天无效即建议减量停用 。


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