范献良教授—儿童低通气睡眠呼吸暂停综合征

范献良教授

山东大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科副主任、主任医师，睡眠呼吸障碍研究中心主任，硕士研究生导师。

从事耳鼻喉科临床工作二十余年，曾获得过山东省科技进步二等奖2项，山东省科技进步三等奖1项；山东省医学科技进步一等奖1项；山东省医学 科技进步三等奖1项。作为编委，参加过《耳鼻喉科研究进展》、《癌症预防与早期发现》、 《实用耳鼻咽喉科学》、《喉科手术学》、《实用神经内科学》、《实用诊断学》《实用护理学》等著作的编写，并在国家级及省级刊物发表论文三十余篇。擅长耳鼻喉科内窥镜诊疗技术，如各种喉内窥镜（纤维喉镜、动态喉镜、支撑喉镜等）， 鼻内窥镜、支气管及食道镜等。尤其在鼻内窥镜诊疗技术、鼻内窥镜手术、阻塞性睡眠呼吸障碍（OSA）的诊治以及激光在耳鼻喉科的应用方面有一定专长。主要诊治以下疾病：鼾症及阻 塞性睡眠呼吸暂停综合症,各种鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔及鼻窦良性肿瘤、 鼻窦囊肿、鼻源性头痛等鼻及鼻窦疾病；急慢性喉炎、声带小结、声带息肉、囊肿、喉的良、 恶性肿瘤以及咽部及扁桃体的急慢性炎症、肿瘤和各种外耳、中耳疾病。

讲座实录：

关于儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征

定义

Brouilette 等定义儿童OSAS 为因部分或完全性上气道阻塞而导致睡眠中低氧血症（经皮穿刺血氧分压TcPO₂ < 50mmHg）、高碳酸血症（动脉血二氧化碳分压PaCO₂ > 45 mmHg），而出现生长停滞、心肺功能异常、神经损害、行为异常等临床表现。美国儿科学会在“临床实践指南-儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断和处理”一文中所提供的定义，增加了对并发症的详尽细节的描述：儿童OSAS是睡眠期间的呼吸紊乱，其特征为长时间的上气道部分阻塞或间歇性的完全阻塞（呼吸暂停），从而破坏睡眠期间的正常通气和正常的睡眠模式。症状包括习惯性打鼾（夜间）、睡眠紊乱和/或白天神经行为问题，白天嗜睡可以发生但在年幼儿童中并不常见。并发症包括神经认知损害、行为异常、发育迟缓，尤其是严重病例可导致肺心病。危险因素包括腺样体扁桃体肥大、肥胖、颅面畸形和神经肌肉疾患。

发病率

不同文献报告的发病率有所差别，有人报告约占儿童总人数的1％-3％，无性别差异，好发年 龄为2～5岁（Pitson et al,1994）。美国儿科协会统计的结果在0.7％和10.3％之间。较大的差别很可能由于已发表的论文所用的多导睡眠图的评判标准的不同所致。而儿童原发性打鼾的发病率也不一样，Ali等（1996）报告在1-10岁儿童中为7％－9％，另有人报告在3.2％和12.1％之间。英国一项研究调查了大约1000名儿童，并对高危组进行家庭录像和血氧监测，发现约0.7%有严重的睡眠呼吸紊乱（未经PSG证实）。我国北京地区3227名2～6岁儿童睡眠状况流行病状况调查结果显示,睡眠中鼾症的发生率为5.5%，睡眠呼吸暂停为0.19%（未经PSG证实）。

病因及发病机制

腺样体和/或扁桃体肥大，最为常见。扁桃体和腺样体的肥大会引起打鼾，但对于是否会导致OSAHS的出现，研究显示两者间没有必然的关系，它们的肥大不是导致OSAHS的唯一病因，因此单凭腺样体和扁桃体的肥大及打鼾的病史是不能诊断OSAHS。

肥胖:肥胖是OSAS的重要发病因素，据报告70%-90%的成人OSAS患者存在肥胖。肥胖可导致舌体肥大、软腭及咽壁脂肪堆积，使气道狭窄；肥胖还使胸腹腔壁肥厚、腹部脂肪堆积致膈肌上移，使肺活量减少及呼吸动度受限；肥胖-尤其是中心型肥胖可能在不直接影响上呼吸道解剖的情况下促进OSAS，可能伴随某种尚待揭示的因素影响呼吸的中枢调控。

颅面发育异常：如小颌畸形、Down综合征 ，巨舌症等。颅面发育异常毫无疑问是儿童OSAS危险因素，但尚不清楚何种程度的颅面部异常可以引起OSAS。有研究者试图揭示颅面测量与PSG特征之间的关系，但研究结果尚有冲突。还需要进一步的研究（Marcus CL, 2000） 。

其他：腭裂术后、颞颌关节真性 强直、神经肌肉异常、外伤畸形、颈部巨大包块 等。

神经肌肉疾病:神经系统疾病可引起支配舌、咽及喉部肌肉的功能障碍，影响上气道阻力，导致OSAS。如脑炎、脊髓病变、自主神经功能异常、Ondine’s Curse综合征（呼吸自主控制对正常呼吸刺激反应的衰竭）、膈肌病变、重症肌无力、进行性肌营养不良及强直型肌萎缩等。相对于成人，虽然正常儿童的上气道相当狭窄，但在睡眠时能够维持气道的开放，是因为其神经肌肉运动张力和中枢性呼吸驱动增强。有人推断OSAS患儿正是缺乏这种补偿性上气道神经肌肉运动的反应。

值得注意的是：儿童OSAS是一个由解剖结构异常和神经运动异常相结合而导致的动态过程，而并非由解剖结构异常单独引起。

临床表现

夜间：睡眠呼吸障碍：睡眠时打鼾、张口呼吸，呼吸费力，可有三凹症、甚至口唇紫绀。睡眠不安，活动过度，多汗，觉醒、挣扎或睡眠惊恐。部分患儿有尿床。

白天：多动症、学习成绩差、发育迟缓。相当一部分患儿白天表现为烦躁，易激惹，性格行为异常、注意力缺陷、晨起头痛、学习成绩不良等。Gozal对297名学习成绩位于班里最后10%的一年级学生进行家庭初筛，发现18%有与睡眠相关的呼吸疾病，经腺样体扁桃腺手术后的儿童，第二年学习成绩有明显的提高，而未经治疗的儿童成绩没有变化。

关于白天嗜睡，不如成年人明显，有人报告在小儿仅占1/3左右，Gozal对54名SAHS儿童进行多次小睡实验，表明SAHS儿童睡眠潜伏期缩短，在AI指数高，血氧下降明显的肥胖儿童容易发展到白天过度嗜睡。

体征

1. 常有扁桃体、腺样体肥大，可有腺样体面容。
2. 有肥胖或发育迟缓，部分可见桶状胸或鸡胸，后者可能与长期呼吸费力，使相对柔软的胸廓软骨变形有关。
3. 少数伴有颅面畸形或神经肌肉疾患者可有相应表现。
4. 新近发现哮喘和鼻窦炎在OSAS患儿中有较高的发病率。