图13 喉前部的缺损取一侧的筋膜游离掀起翻向对侧，与对侧筋膜缝合关闭喉腔。
图14 喉前部的缺损取一侧的筋膜游离掀起翻向对侧，与对侧筋膜缝合关闭喉腔。
图15 喉腔内不放扩张物，缝合皮下组织及皮肤图16 患者出院时的刀口，无气管切开疤痕，似甲状舌骨囊肿术后。
图16 患者出院时的刀口，无气管切开疤痕，似甲状舌骨囊肿术后。
示意图1 切除范围：上界为喉室或室带下缘，下在声带下缘，后到杓状软骨声带突，对侧声室带3～5mm，在甲状软骨内膜外完整切除肿瘤。
示意图2 肿瘤切除后采用室带扭转整复，相邻局部粘膜缝合缩小创面，分离室带向下牵拉扭转至声带的位置代替声带，与下方的切缘缝合。
示意图3 将胸舌骨肌内侧缘拉向喉腔，筋膜与健侧的喉切缘黏膜、患侧的扭转室带缝合，中央圆圈为麻醉插管。
示意图4 喉前部的缺损取一侧的筋膜游离掀起翻向对侧，与对侧筋膜缝合关闭喉腔，喉腔内径为长方形或梯形，一般可容纳两个麻醉插管。
示意图5 与对侧筋膜缝合关闭喉腔，关闭喉腔前查看止血是否彻底，喉腔内的截面积的大小一般可以容纳两个套管的大小足以保证拔管后的呼吸。
结果
41例在全麻下做喉部分切除术时不行气管切开，39例喉内组织缺损采用室带扭转与筋膜联合修复，2例用颈部皮瓣修补。
术后严密观察24～48小时，早期采用地塞米松每天5mg共三天预防喉水肿，现已不用。可用或不行鼻饲。本组病例中9例术后有不同程度的皮下气肿，皆于出院前自行消退，全部病例切口一期愈合，7－15天出院（图16）。
半年后见粘膜稍充血，室带修补处红润、光滑，规整，无分泌物。一侧杓状软骨活动者发音好，清晰，新喉腔宽畅，杓状软骨不活动者发音沙哑或较差，声嘶和术前相似。随访最长6年，短者2月，均健在无复发，1、3、5年生存率100%（41/41，12/12，4/4）。
讨论、比较分析
喉裂开、声带切除术是各类喉部分切除的基本术式，由于只需作声带切除的病人，放疗也能获得与手术切除相似的5年生存率，同时近年来支撑喉镜下激光手术的开展使喉裂开术的应用减少。由于前联合处缺少甲状软骨内膜，喉裂开被喉部分切除术代替。
喉癌T1病变在距中线0.5纵断甲状软骨时包含对侧声带前端及前联合有助于减少前联合处因甲状软骨缺失而可能出现的扩散转移，同时甲状软骨前后径仍然较长，不会引起呼吸困难。深到甲状软骨内膜使患侧软组织完全切除可保证粘膜及深部组织切除的彻底性，在保证喉功能的前提下尽量切除得彻底。
颈部皮肤是最早应用于喉术后缺损整复的邻近组织，具有取材方便，可根据缺损的大小、形状进行裁剪，皮瓣包括皮下组织及颈阔肌，能满意的填充喉内缺损，并能替代切除的杓状软骨，表面有上皮层不需要粘膜上皮移行生长，愈合快，是比较理想的修补方法。但对于颈部粗短、胡须多及颈前皮肤有疤痕及萎缩者不宜应用。
无气管切开喉裂开部分切除术的优越性近年来随着人们对喉癌的认识进一步的提高，诊断技术的改进，喉癌早期诊断越来越多，人们对生存质量的要求也不断提高，寻找一种既能根除肿瘤，又能保存它的发音功能，而且不额外增加患者痛苦的治疗方法，是喉科工作者不可推卸的责任。我们将甲状软骨的前部向外展开，使其截面积增大，改良了额侧位喉部分切除术的方法，保证了拔管后呼吸的需要，41例无任何呼吸困难发生。其中3例患者进行了放疗，一例因健侧声带固定出现呼吸困难，气管切开后20天水肿消退拔除套管。
目前国内外采用CO2激光技术治疗早期喉癌及喉部其它疾患有优越性，但器械价格十分昂贵，很难在地市级医院推广。且肿瘤的切缘安全性、前联合处病变的处理存在一定的问题，有时由于激光的烧灼作用标本小，无法发现肿瘤。本组病例采用全麻下无气管切开喉部分切除术，选择细1～2mm内径的麻醉插管使术野易于暴露，手术疗效满意，术后一般7～15天出院，不需气管切开护理痛苦小，住院时间短，无严重的并发症。
术后护理应严密观察患者有无呼吸困难，如术后一周内出现则行气管切开以避免窒息；包扎刀口时将甲状软骨前覆以散开的纱布团加压包扎，防止出现皮下积气或气肿，如出现可自行消失或以空针抽吸同时用药物减少患者咳嗽。有两例患者全身皮下气肿明显，再放置皮片引流、抽吸后好转。
插鼻饲者常规鼻饲5～7天，避免吞咽时喉头的运动，影响甲状软骨的愈合。由于伤口较小也可以不用鼻饲。
结论
选择适当的早期喉声带癌患者进行不做气管切开的额侧位喉部分切除术为一种创伤小而有效的手术方法。自00年4月开始至今41例随诊全部生存无复发。
发表文献
（1） 董频、孙臻峰、王桑、张佳、王强、王文栋。不做气管切开的喉部分切除术（附18例报告）中国耳鼻喉头颈外科 2004.11(4): 208-9
（2） 董频、王杰、金斌等。205例喉癌的手术方式与远期疗效分析。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2005；40:590
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编辑：西门吹血
