妊娠合并肺癌少见,发生率接近1/1000。最常报道的妊娠合并恶性肿瘤是乳腺癌、宫颈癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤和白血病，很少有报道妊娠合并肺癌。韩国Jeong-Won Kim教授等报道了一例女性患者，在孕24周时发现右下肺叶肿块且体积不断增大，发表在2014年8月出版的Lung Cancer上。
CT示右下肺叶一直径约7.5cm的肿块。在评估了患者获益和胎儿的风险之后，作者采取VATS进行了肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫。术后3月，患者生下一健康男婴。患者在肺叶切除术后10月,未发现复发和远处转移迹象。婴儿6个月时发育良好。
38岁，非吸烟，女性患者，因间歇性咳嗽,咳浓痰一个月，于孕21周在当地医院就诊。胸部照片发现右下肺叶一个异常的肿块影，大小约5.8×2.6cm(图1A)。怀疑肺炎，抗生素治疗一周。她的症状在初期得到了改善。然而，在22周照片随访发现病灶增大(图1B)。
高度怀疑恶性，患者于孕23周再次就诊。CT示右下肺一巨大肿块(直径约7.5cm)(图1C和D)。右下肺叶的一个叶间淋巴结出现转移。所有的纵隔淋巴结小于1cm,无显著意义。
图1：孕21周胸片显示肿块位于右下肺叶(A)；孕22周肿块增大(B)；胸部CT示右下肺叶一巨大肿块，矢状位(C)和纵隔位(D)
血液系统检查，白细胞计数为11310/u，表明轻度白细胞增多。C反应蛋白水平增高，为3.43mg/dl(正常范围，小于0.5mg/dl)。乳酸脱氢酶，碱性磷酸酶和癌胚抗原水平正常。
神经元特异性烯醇化酶轻微降低为3.41ng/ml(正常范围，4.7-14.7ng/dl)。支气管纤维镜示右下叶后基地段支气管网状狭窄。由于考虑防射线对胎儿的伤害,骨扫描和PET未进行。
由于没有PET评估分级，作者联合多学科进行讨论。依据CT进行疾病分期，患者诊断为T3N1Mx,ⅢA期。讨论考虑到那些阴性的N2淋巴结，集中预后,认为理想的策略是完全清扫N2淋巴结。
因此，多学科讨论后认为这个肿块是能完整切除的，在未完成术前活检或纵隔探查的情况下，作者选择在冰冻切片之后切除肿块。计划在取得精确的病理分期之后选择最佳的治疗方案。
患者孕24周时进行了手术治疗。在常规诱导麻醉以后，使用左侧双腔支气管导管，患者采取左侧卧位。做3个1.5cm的皮肤切口，分别位于第5，第6和第8肋间隙。胸腔镜检查未见任何胸膜浸润或肉眼可见的转移，肿块定位于右下叶。冰冻活检肿块时小心的用标本袋装好,以防止肿瘤细胞扩散。
结果显示为癌,常规VATS方案进行了右下肺切除加纵隔淋巴结清扫术。总的手术时间为2小时。患者拔除气管插管后转入ICU病房恢复。
术后多普勒超声和非侵入性操作检查胎儿和子宫，结果显示正常。病理结果显示，肿瘤为低分化的大细胞癌,大小为5.5×5.0×5.0cm(图2)。右下叶间肺淋巴结转移。术后患者恢复良好。
患者在术后一周时已达出院标准。然而她在结婚后9年之间都很难怀孕。她及她的家属要求在医院进行更长时间的恢复。结果患者在术后2周才出院。肿瘤科医生推荐该N1患者进行辅助化疗,但是经过慎重的考虑之后,患者及其家属拒绝了化疗。
图2：显微镜下发现示大的多边形肿瘤细胞,没有明显的腺体和鳞状分化(A)HE染色200*(B)HE染色400*。免疫组化结果示无P63(C)和TTF-1(D)免疫活性。
患者3个月后也就是孕37周时选择了剖腹产。产下一重达2140g的男婴，一分钟和5分钟的Apgar分数分别为8分和9分。胎盘重约500g。病理检查未发现胎盘转移。婴儿的胸片，头颅和腹部B超以及染色体检查未发现转移或先天性畸形。产后，进行了PET-CT检查未显示有转移。
最终病理诊断为T2bN1M0,Ⅱb期。VAST术后6个月，胸部CT检查未发现复发。患者在术后10个月仍存活良好。宝宝6个月时也健康存活，无恶性疾病的表现。
讨论
由于妇女社会地位的提高，晚婚的趋势不断增强。这使得生育年龄也延迟了，孕期癌症的病例也更多了。女性吸烟者的不断增加也使得孕期肺癌比例增加。然而，孕期肺癌很少，目前仅报道了60例。大多数病例诊断时已为晚期；产后母亲预后极差。仅19%的患者存活超过12个月，这些结果说明胎儿和母体的健康很难同时兼顾。
在诊断和治疗妊娠期癌症遇到了独特的伦理学挑战。妊娠本身即可使母体健康恶化。妊娠合并肺癌患者在诊断的过程中遇到的一个主要问题是暴露在电离辐射中危及胎儿。这可能导致流产，死胎，畸形，生长迟缓和致癌。
然而，典型的电离辐射剂量的安全剂量时不超过10rads，胸部照片，MRI和恰当的腹部保护下进行的CT也是适合孕期妇女的候选诊断手段。相反，骨扫描和PET用于定位远处转移的检测手段应该被禁止，因为其使用的放射性材料会危害到胎儿。
化疗是孕期进展性肺癌的治疗手段。在先前报道的病例中,在妊娠中晚期联合使用的化疗药物如顺铂或卡铂联合长春瑞滨和紫杉醇对母亲是有益的，而不会引起对胎儿的不利影响。由于这方面的资料还很有限，需要进一步研究明确化疗对胎儿的毒副作用。放疗应该推迟到产后,因为它对胎儿是有害的,除非它用于孤立性脑转移患者。
母体恶性肿瘤转移胎盘和胎儿少见,但是已报道的3例胎儿转移(头皮,脑,肝和肺)11例胎盘转移,占总病例数的25%。因此,评估胎盘组织病理对于新生儿的管理显得很尤为重要。
这些年，随着外科技术和器械的快速发展如VATS和内镜下缝合器械，术前胎儿和母体的管理策略和术后镇痛技术的发展。如果肺癌在早期阶段就已诊断并且能完整切除，即使患者是孕妇，胸外科手术切除也是安全的。
作者报道的这例患者，在孕24周时进行了右下肺叶切除，胎儿和患者无术后并发症。患者随后在孕37周时生下了一个健康的男婴,VAST术后8个月患者无任何复发迹象。
孕期肺癌在诊断，治疗以及母婴预后方面有其特殊的困难。孕期肺癌患者进行外科切除术的病例术有限，在所有报道的病例中，治疗均是在产后进行的。既往无孕期肺癌进行手术切除的报道。这是首次报道的孕期肺癌患者进行了VAST肺叶切除术。
