患者女，53岁，因进行性皮肤巩膜黄染伴小便色深15 d收住院。入院时查体：皮肤黏膜重度黄染，巩膜重度黄染，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，右上腹可触及胀大胆囊，肝区无明显叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
图1患者腹部强化CT；图2患者组织学表现HE×100；图3患者组织学表现HE×200
肝功示谷丙转氨酶446．1 U／L、谷草转氨酶331．7 U／L、谷氨酰转肽酶421 U／L、白蛋白34．4 g／L、总胆红素363．2 μmol／L、直接胆红素296．6μmol／L、间接胆红素66．6μmol／L，CA199 60．79 U／ml。腹部超声示肝内外胆管扩张、胆囊胀大、提示胆总管末端梗阻。腹部CT提示符合十二指肠乳头占位并胆系梗阻CT表现、腹腔淋巴结肿大、肝脏多发小囊肿(图1)。
ERCP检查示十二指肠乳头增生明显，开口呈火山口样改变，触之易出血，选择性胆管插管，推入造影剂示胆总管显影可，直径约2．5 cm，胆总管末端呈截断征，胆道超声示胆总管末端管壁增厚，层次不清。于十二指肠乳头处取活检，示十二指肠乳头腺癌。遂行胰十二指肠切除术。术中腹盆腔内未见明显转移，探查肿瘤位于十二指肠降段，大小约1．5 cm × 1．5 cm×3．5 cm；顺利行胰十二指肠切除术。
术后标本示十二指肠降段一灰白隆起性肿物，面积2 cm×2 cm，切面灰白、质硬，侵达外膜，切面积2 cm×2 cm，其余肠黏膜未见明显异常。术后石蜡病理示十二指肠乳头神经内分泌癌，G3，核分裂像约10个／10高倍视野，侵透肌层并累及胰腺组织，外生型，切面面积2 cm×2 cm。两端切缘未查见癌。胆管远端未查见癌。
肠周淋巴结(3／6)查见转移癌。肠系膜上动脉根部淋巴结1枚、肝总动脉旁淋巴结3枚均未查见癌。慢性胆囊炎。免疫组织化学：Syn(+)，CgA灶性(+)，Ki67瘤细胞阳性率约70％(图2、3)。患者术后恢复正常，未作化疗。术后随访6个月，无异常。目前仍随访中。
讨论
神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET)是一种比较少见的肿瘤，近年来该病发病率呈上升趋势。NET可发生于消化道、子宫颈、膀胱、前列腺、胸腺、乳腺及口咽等多个部位，多见于消化道；但是发生于十二指肠壶腹部的神经内分泌肿瘤较为罕见，国内仅见少数个案报道，国外有报道其在十二指肠壶腹部恶性肿瘤中的发病率约为4％左右，但有的国外研究中心报道450例壶腹部肿瘤切除术者，无一例为NET。
在最新的消化系统肿瘤WHO分类(2010)中，根据肿瘤细胞的核分裂象和Ki-67指数将NET分为3级，其中G1、G2为NET，G3为神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)，并且根据肿瘤细胞大小将NEC分为大细胞型和小细胞型，而以往的类癌归为G1。其中，NEC是低分化、高级别恶性肿瘤。
十二指肠壶腹部NET男性较女性多见，但女性患者的发病年龄更趋于年轻化，其主要临床症状为无痛性黄疸，部分表现有上腹部疼痛，同时大都存在胰胆汁综合征，部分患者存在胰腺炎表现；本例患者的主要临床表现即为无痛性进行性黄疸。同壶腹部腺癌相比，壶腹部NET无特异性表现，确诊需组织学检查及免疫组织化学法。术前逆行胰胆管造影(ERCP)可获得组织活检，但是活检的准确率并不高。
本例患者行ERCP检查，并取得活检，提示腺癌，与切除术后石蜡病理不一致，但为手术方式选择提供了依据。十二指肠壶腹部NET的疾病发展过程目前尚不清楚，仍无确切的治疗方案。其中手术切除是壶腹部NET的主要治疗方式，主要有内镜下十二指肠乳头局部切除术、十二指肠乳头切除术及胰十二指肠切除术，但是具体的手术方式选择仍存在争议。
部分学者认为，对于分化好的NET(T1N0，切缘阴性，Ki67<2％)或一般状况差难以耐受根治性手术的患者可考虑行内镜下肿瘤局部切除术，但是该方法最大的局限为无法判断肿瘤周围淋巴结转移情况以及存在肿瘤微小转移灶残留的可能。同时有学者报道，该类肿瘤早期即可发生周围淋巴结转移，因此认为对于直径>2 cm的NET及NEC均应行胰十二指肠切除术。
但是术前及术中难以对肿瘤进行准确的病理分级，同时目前仍缺少大宗病例的临床分析，关于肿瘤大小、周围淋巴结转移及局部浸润情况对预后的影响仍不明确，因此大部分学者认为，十二指肠壶腹部NET均应行胰十二指肠切除术。
同时目前对于该病放化疗治疗的效果并不明确。北美神经内分泌肿瘤学会诊断共识指南(2010)提出对于高级别、低分化的肺外NEC术后应积极化疗，推荐进行4～6个周期的顺铂(或卡铂)联合依托泊苷治疗，同时认为对局部复发风险高的的患者可进行放疗；并有报道6例壶腹部NEC，行胰十二指肠切除术后进行上述方案化疗，其中4例死亡，其化疗后平均生存时间为10．3个月，其中1例术后出现肝转移，随访20个月仍存活。同时有研究者应用伊立替康联合顺铂(或卡铂)对低分化神经内分泌癌进行化疗，亦取得较好的临床疗效。
NET的复发率较高，壶腹部NET复发率在40％-50％，同时易发生远处转移，其主要转移部位为肝脏。壶腹部NET的生存率同其他消化道NET基本相似，有研究报道其5年生存率82％，但是高级别的壶腹部NEC预后差，5～10年存活率为15．7％；Selvakumar等报道NEC生存期平均为10．3个月(7～13个月)；同时Beggs报道的平均存活时间为11．8个月(4～30个月)。本例患者为高级别NEC，其术后病理见多发淋巴结转移，同时伴有周围胰腺浸润，术后患者拒绝行化疗治疗，随访至今6个月，病情稳定，无局部复发及远处转移。
