结节性脂膜炎（nodular panniculitis）是一种原发于脂肪小叶的非化脓性炎症。1892年Heifer首先记载本病，1925年Weber进一步描述它具有复发性和非化脓性特征。1928年Christian强调了发热的表现，此后被称为特发性小叶性脂膜炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎，即韦伯病（Weber-Chris-tian disease）。结节性脂膜炎病因不明。其组织病理学特征是：早期为脂肪细胞变性、坏死和炎症细胞浸润。伴有不同程度的血管炎症改变：继之出现以吞噬脂肪颗粒为特点的脂质肉芽肿反应，可有泡沫细胞、噬脂性巨细胞、成纤维细胞和血管增生等；最后皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉着。本病好发于女性，约占75%，任何年龄均可发病，但以30～50岁最为多见。发病率无种族差异。
1 临床表现
1．1 症状与体征
临床上呈急性或亚急性过程，以反复全身不适、关节痛、发热、皮下结节为特征。受累的皮肤反复发生红斑，时有压痛，并有水肿性皮下结节。损害呈多发性、对称性、成群分布，最常受累的部位是双下肢。常伴全身不适、发热与关节疼痛。亦可出现恶心、呕吐、腹痛、体重下降、肝脾肿大及其他内脏损害。其病程有很大差异，主要取决于受累器官的情况。根据受累部位，可分为皮肤型和系统型。
1．1．1 皮肤型：病变只侵犯皮下脂肪组织，而不累及内脏，临床上以皮下结节为特征，皮下结节大小不等，直径一般为1～4em，亦可大至10 em以上。在几周到几个月的时间内成群出现，呈对称分布，好发于股部与小腿，亦可累及上臂，偶见于躯干和面部。皮肤表面呈暗红色，伴有水肿0亦可呈正常皮肤色，皮下结节略高出皮面，质地较坚实，可有自发痛或触痛。结节位于皮下深部时，能轻度移动，位置较浅时与皮肤粘连，活动性很小。结节反复发作，问歇期长短不一。结节消退后，局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着，这是由于脂肪萎缩、纤维化而残留的萎缩性瘢痕。有的结节可自行破溃，流出棕黄色油样液体，此称为液化性脂膜炎（1iquefying panniculi-tis）。它多发生于股部和下腹部，小腿伸侧少见，愈后形成不规则的瘢痕。约半数以上的皮肤型患者伴有发热，可为低热、中度热或高热，热型多为间歇热或不规则热，少数为弛张热。通常在皮下结节出现数日后开始发热，持续时间不定，多在1～2周后逐渐下降，可伴乏力、肌肉酸痛、食欲减退．部分病例有关节疼痛，以膝、踝关节多见，呈对称性、持续性或反复性，关节局部可红肿，但不出现关节畸形。多数患者可在3～5年内逐渐缓解，预后良好。
1．1．2 系统型：除具有上述皮肤型表现外，还有内脏受累。内脏损害可与皮肤损害同时出现，也可出现在皮肤损害后，少数病例广泛内脏受损先于皮肤损害。各种脏器均可受累，包括肝、小肠、肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、肾和肾上腺等。系统型的发热一般较为特殊，常与皮疹出现相平行。多为弛张热，皮疹出现后热度逐渐上升，可高达4O℃，持续l～2周后逐渐下降。消化系统受累较为常见，出现肝损害时可表现为右季肋部疼痛、肝肿大、脂肪肝、黄疸与肝功能异常。侵犯肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织，可出现腹痛、腹胀、腹部包块、肠梗阻与消化道出血等。骨髓受累，可出现全血细胞减少。呼吸系统受累，可出现胸膜炎、胸腔积液、肺门阴影和肺内一过性肿块，累及肾脏可出现一过性肾功能不全。累及中枢神经系统可导致精神异常或神志障碍，本型预后差，内脏广泛受累者可死于多脏器功能衰竭、上消化道等部位的大出血或感染。
1．2 实验室检查
多为非特异改变。可出现血沉显著加快。血象可出现白细胞总数轻度增高，中性粒细胞核左移，后期因骨髓受累可有贫血、白细胞与血小板减少。如肝、肾受累可出现肝、肾功能异常．可有血尿和蛋白尿。有的可有免疫学异常如免疫球蛋白增高、补体降低和淋巴细胞转化率下降。血清与尿淀粉酶、血清脂肪酶和仅1-抗胰蛋白酶正常，这可与继发于胰腺疾病的脂膜炎鉴别。
2 诊断要点
2．1 临床特征
①好发于青壮年女性；②以反复发作与成批出现的皮下结节为特征。结节有疼痛感和显著触痛，消退后局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着；③常伴发热、关节痛与肌痛等全身症状；④ 当病变侵犯内脏脂肪组织，视受累部位不同而出现不同症状。内脏受累广泛者。可出现多脏器功能衰竭、大出血或并发感染。
2．2 病理诊断
皮肤结节活检的组织病理学改变是诊断的主要依据，可分为三期：①第一期（急性炎症期）：在小叶内脂肪组织变性坏死。有中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，部分伴有血管炎改变。②第二期（吞噬期）：在变性坏死的脂肪组织中有大量巨噬细胞浸润。吞噬变性的脂肪细胞，形成具有特征性的泡沫细胞。③第三期（纤维化期）：泡沫细胞大量减少或消失，被纤维母细胞取代；炎症反应消失，纤维组织形成。
2．3 鉴别诊断
根据以上临床及组织病理学特点可以作出诊断，但需与以下几种疾病鉴别：
2．3．1 结节性红斑：亦可发生对称性分布的皮下结节，但结节多局限于小腿伸侧，不破溃，3～4周后自行消退，愈后无萎缩性瘢痕。全身症状轻微，无内脏损害。继发于其他系统性疾病（如白塞病等）者，则伴有相关疾病的症状。病理表现为间隔性脂膜炎伴有血管炎。
2．3．2 硬红斑：主要发生在小腿屈侧中下部．疼痛较轻．但可破溃形成难以愈合的溃疡。组织病理学表现为结核结节或结核性肉芽肿，并有明显血管炎改变。
2．3．3 组织细胞吞噬性脂膜炎（histiocytic cvtophagic panni-culitis）：亦可出现皮下结节、反复发热、肝肾功能损害、全血细胞减少及出血倾向等，但一般病情危重，进行性加剧。最终死于出血。组织病理学变化可出现吞噬各种血细胞及其碎片的所谓“豆袋状”组织细胞。可与本病鉴别。
2．3．4 结节性多动脉炎：常见的皮肤损害亦是皮下结节．其中心可坏死形成溃疡，但结节沿动脉走向分布．内脏损害以。肾脏与心脏最多见，外周神经受累十分常见。核周型抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）与乙型肝炎表面抗原阳性具有诊断价值，病理证实有中、小动脉坏死性血管炎，动脉壁有粒细胞与单核细胞浸润。
2．3．5 皮下脂膜样T细胞淋巴瘤（subcutaneous panniculitislikeT ce11s lymphoma）：表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少及出血倾向．与系统型结节性脂膜炎极其相似。但脂肪组织中有肿瘤细胞浸润：均为中小多形T细胞，核型呈折叠、脑回状或高度扭曲等畸形，具有重要的诊断价值，常有反应性吞噬性组织细胞出现。免疫组织化学CD45RO和CD4阳性，而CD20阴性。
2．3．6 恶性组织细胞病（malignant histiocytosis）：与系统型结节性脂膜炎相似，表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少、红斑、皮下结节等，但组织细胞异形性明显，并可出现多核巨异常组织细胞，病情更为凶险，预后极差。
2．3．7 皮下脂质肉芽肿病（subcutaneous lipogranulomatosis）：皮肤损害为结节或斑块，结节直径通常为0．5 3 cm，大者可达10～15 cm，质较硬，表面皮肤呈淡红色或正常肤色。轻压痛，分布于面部、躯干和四肢，以太腿内侧常见，可持续0．5 1年后逐渐隐退，且不留萎缩和凹陷。无发热等全身症状 早期的病理改变为脂肪的急性炎症，有脂肪细胞变性坏死，中性粒细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润，晚期发生纤维化，组织内出现大小不一的囊腔。本病好发于儿童。结节散在分布，消退后无萎缩和凹陷，无全身症状，有自愈倾向。
2．3．8 类固醇激素后脂膜炎（poststeroid panniculitis）：风湿热。肾炎或白血病的儿童短期内大量应用糖皮质激素．在糖皮质激素减量或停用后的1—13 d内出现皮下结节．直径约0.5～4 cm，表面皮肤正常或充血，好发于因应用糖皮质激素而引起的皮下脂肪积聚最多的部位，如颊部、下颌、上臂和臀部等处，数周或数月后可自行消退，无全身症状，如激素加量或停用后再度应用也可促使结节消退。多数病例无全身症状。如激素加量或停用后再度应用也可促使结节消退。多数病例无全身症状。组织病理可见病变在脂肪，有泡沫细胞、组织细胞和异物巨细胞浸润及变性的脂肪细胞出现，该细胞可见针形裂隙。本病无特殊治疗，皮肤损害可自行消退而无瘢痕。
2．3．9 冷性脂膜炎（cold panniculitis）：本病是一种由寒冷直接损伤脂肪组织引起的一种物理性脂膜炎，表现为皮下结节性损害，多发生于婴幼儿，成人则多见于冻疮患者或紧身衣裤所致的血液循环不良者。本病好发于冬季。受冷数小时或3 d后于暴露部位如面部和四肢等处出现皮下结节。直径2～3cm，也可增大或融合成斑块，质硬、有触痛、呈紫绀色，可逐渐自行消退而不留痕迹。主要病理变化为急性脂肪坏死。
2．3．10 其他：还需同胰腺性脂膜炎（胰腺炎和胰腺癌）、麻风、外伤或异物所致的皮下脂肪坏死等相鉴别。此外尚须排除1一抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎。
3 治疗方案与原则
目前尚无特效治疗。在急性炎症期或有高热等情况下．一般用糖皮质激素，通常有明显疗效。对系统型患者，特别是重症病例，可同时加用1—2种免疫抑制剂．并根据内脏受累情况进行相应的处理，同时加强支持疗法。
3．1 一般治疗
首先应去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病药物。适当选用抗生素控制感染。可随意运动，但应避免受累部位创伤。不需要特殊的饮食。
3．2 药物治疗
非甾体抗炎药（NSAIDs）可使发热、关节痛和全身不适减轻。病情急性加重者，应用糖皮质激素（如泼尼松）可使体温下降、结节消失，但减量或停药后部分病例症状可再发。氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、沙利度胺（反应停）、环磷酰胺、四环素（可能有抗脂肪酶活性）、肝素（能释放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性与抗炎特性）、环孢素与霉酚酸酯等亦有一定疗效，特别是重症患者可试用。以下是几种常用的治疗药物：
3．2．1 NSAIDs：① 阿司匹林：主要用于退热及减少血栓烷的产生。常用剂量300～600 mg每天4～6次，不得超过4 ，餐时或餐后服用。3～5 d后才能明显见效，最大的抗炎作用一般在2-4周内达到。有肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症等不良反应、出血性疾病与哮喘者禁用。孕妇慎用。②吲哚美辛：详见强直性脊柱炎诊治指南。该药退热好，且价格便宜。在开始治疗的头几天可引起头痛，但如初始剂量减半，随后增加，有时可避免此副作用。如与阿司匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用，可增加其相关毒性；与肼苯达嗪、卡托普利及β-受体阻滞剂等降压药合用。可降低其降压作用；与速尿和噻嗪类利尿剂合用可减弱其利尿作用。孕妇应用此药通常是安全的。③其他NSAIDs：详见类风湿关节炎诊治指南。
3．2．2 糖皮质激素：在病情急性加重时可选用。糖皮质激素（如泼尼松），常用剂量为每天40～60 mg，可一次或分次服用，当症状缓解后2周逐渐减量（可参考系统性红斑狼疮用药）。
3．2．3 免疫抑制剂：较常用的有硫唑嘌呤、羟氯喹或氯喹、沙利度胺（反应停）、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸脂等（具体用法可参照有关诊治指南）。①硫唑嘌呤：常用剂量为每天50～100mg，可1次或分2次服用。为防止骨髓抑制，开始以1mg/kg •d 连用6-8周后加量，最大剂量不得超过2．5 mg/kg•d。如与血管紧张素转换酶抑制剂合用可引起严重的白细胞减少症。对肝、肾与造血系统均有一定毒性，故应定期查血常规和肝肾功能。妊娠期不宜服用。②氯喹或羟氯喹：氯喹常用剂量为0．25 ；羟氯喹为200 mg每天1～2次，起效后改为每天100～200 mg长期维持治疗。长期服用要警惕视网膜病变与视野改变，要每半年作1次眼科检查。③环磷酰胺：常用剂量为每天2．5～3 mg/kg，每日1次或分次口服：重症者可每次500～1000 mg/m2 体表面积，每2-4周静脉滴注1次。严重骨髓抑制者或孕妇禁用。使用期间要定期查血常规和肝、肾功能并注意预防出血性膀胱炎等不良反应。④环孢素：常用剂量为每日2.5～4 mg/kg，分2～3次服用。难以控制的高血压禁用。孕妇慎用。⑤沙利度胺（thalidomide，反应停）：常用剂量为每天100～300 mg，晚上或餐后至少1 h服用。如体重少于50 ，要从小剂量开始。由于有致胎儿畸形作用，孕妇禁用。
3．2．4 其他：有人建议可用饱和碘化钾溶液，每天3次。每次5滴，逐日加量，每次加1滴，直至每天3次，每次30滴。可用透明质酸酶，每次1500 U。配合青霉素与链霉素肌肉注射，每3 d 1次。
4 预后
本病预后个体差异较大，只有皮肤表现者，常多年缓解与恶化交替出现；有内脏器官累及者，预后差，病死率高。
编辑：bluelove
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