网友[fortner]：
提示一点：病人是在PTCD状态下做的影像学检查，胆总管走行区的高密度影是PTCD管！
网友[jet2002]：
PTC显示患者胆总管下段截断，梗阻部位边界光滑，形态规则。梗阻部位以上胆总管轻度扩张，但是肝内胆管扩张不明显。胆囊显影不完全。PTCD只单纯行外引流。
非常奇怪日本人做PTCD怎么会不穿刺肝内胆管而直接穿刺肝总管，违反操作规范！
MRCP显示主胰管明显扩张。
腹部CT扫描只提供了动脉后期增强片，显示胰腺实质部分明显萎缩，主胰管明显扩张。钩突部位见异常软组织影，动脉后期呈现相对低密度表现。
肝总动脉及肠系膜上动脉造影未提供DSA，只是动脉造影原片。
显示代替肝右动脉起源于SMA。肝内未见明显病灶。间接门静脉脉造影效果差！
总的说来，该做的检查都有，但是提供的影像资料可以更规范一些！
定位：主胰管明显扩张，胆总管下段轻度扩张，定位于胆总管胰腺段以下。
定性：
胆总管下段梗阻合并胰管扩张主要应当考虑的病变包括：
肿瘤性病变：钩突癌，胰头癌，胆总管癌，壶腹部癌和十二指肠肿瘤。
炎症性病变：慢性胰腺炎，胆总管下段结石，硬化性胆管炎和肿大淋巴结压迫。
具体到本病例可能最要考虑的就是慢性胰腺炎和钩突癌、胰头癌的鉴别诊断。
这是腹部影像的一个难点，我考虑胰头癌可能更大！
理由：
1. 患者钩突部位软组织在动脉后期呈现相对低密度表现。胰腺癌是乏血供肿瘤，动脉期相对低密度是其特异性表现。
2. PTC显示患者胆总管下段截断，根本没有造影剂到达肠道，同时ERCP显示主胰管全程明显扩张。而患者的病史只有一个月，胰腺几乎完全萎缩。
3. 胰头钩突部位软组织影与局部的血管包括其左前方的肠系膜上静脉和其后方的IVC边界欠清晰，可能有局部浸润的改变。
4. 腹主动脉旁小的淋巴结影也不能排除转移可能。
网友[diaomin]：
从影象看：
1.CT示病人胆总管扩张，肝内胆管不扩张，胆囊不大，胰管扩张。
2.肠系膜动脉造影示其肝右动脉起源于肠系膜上动脉。
3.PTCD示胆总管扩张，胆囊及胰管未显影，造影剂未进入十二指肠。
4.MRCP示胰管扩张明显。
诊断考虑为胆胰管汇合部的慢性梗阻：1.壶腹癌；2.肥大/缩窄性的乳头炎。
治疗：探查行胰十二指肠切除或Oddi括约肌成形术。
网友[acuobox]：
胰头癌合并胆囊淋巴结转移。
网友[pjzh]：
再次学习，看了以上各位的分析，考虑病人为钩突癌伴慢性胰腺炎。从增强的第三张CT片看，肠系膜上静脉后方有一肿快软组织影，为低密度改变，周边似有环状强化，符合钩突癌的征象，也与其乏血供的特点相一致。
网友[surgeon]：
不知我看的对不对
本图片为网友[surgeon]对CT的分析
网友[fortner]：
诊断：胰腺钩突癌，导致的胆道梗阻和胰管梗阻，胰腺确实有萎缩，肝右叶有转移灶，钩突癌与肠系膜上静脉有浸润（影像3），在影像3和4还显示腹主动脉和下腔静脉之间，以及腹主动脉外侧均有淋巴结转移，在分出肠系膜上动脉的平面和肾静脉的平面，也就是第16组淋巴结有转移，这在手术方案的选择是非常重要的。
肠系膜上动脉造影的延迟像，也显示肠系膜上静脉在分出脾静脉处，准确点说门静脉和肠系膜上静脉的分界点就是脾静脉，图像的左侧有约2cm压迹，显示肠系膜上静脉有浸润。
本图片为网友[fortner]对CT的分析
肠系膜上动脉的造影显示血管变异，肝右动脉起自肠系膜上动脉，而不是常规的起自肝总动脉，这在手术中也是很有意义的，解剖血管时做到心中有数！
腹腔动脉造影显示的胃十二指肠动脉的分支，后上胰十二指肠上动脉末端有狭窄，也提示胰腺钩突癌。
