网友[fortner]：
腹腔动脉造影 网友[fortner]提供
1.胃十二指肠动脉 2.后上胰十二指肠上动脉 3.前上胰十二指肠上动脉 4.胃网膜右动脉
关于临床症状，我是这么看的：胰腺钩突癌早期是没有症状的，在发展的过程中逐渐导致胆道梗阻和胰管梗阻，因胰管梗阻是渐进性的，所以胰腺逐渐萎缩，一旦发生质的飞跃，就是出现胆道和胰管的完全梗阻，才出现症状，就是胆道梗阻和胰管高压的症状，黄疸和疼痛！
下一步就是治疗的问题。
请网友具体谈谈手术方案，对诊断中的问题点怎样处理？
1.16组淋巴结转移术中怎样廓清，廓清到什么程度？
2.肝转移怎样处理，有肝转移的胰腺癌手术是否有价值？
3.肠系膜上静脉有浸润，手术中应该怎样处理，有什么注意点？
网友[gyycmu]：
病人表现为梗阻性黄疸，依我看：
1.增强CT第三幅图显示腔静脉及右肾静脉前方，也就是十二指肠内侧、门脉起始部的后方可见一个软组织肿块，不均匀强化，中心有坏死。与此同时，胰腺体尾部严重萎缩，连同MRCP均显示胰管重度扩张。
2.PTC显示胆总管下端突然狭窄及窄前扩张，结合胰管的扩张，即为双管征，提示低位梗阻。根据肿块的部位可以考虑壶腹周围癌，以胰头钩突癌的可能性最大。很可能侵及十二指肠降段。
3.肝内胆管扩张不明显，但病人胆囊充盈不良，胆囊壁厚，如果有相关病史，可以考虑合并慢性胆囊炎的诊断。
4.S6段内侧肝包膜下可见一个低密度结节，肝动脉造影局部有染色，所以应该全面观察肝脏CT图像以便除外转移。
综上所述，我的意见就是病人为壶腹周围癌，以胰头钩突癌的可能性最大。可能与十二指肠粘连，并且压迫下腔静脉和肾静脉前缘。但对血管的侵犯不严重，有手术机会。
网友[pjzh]：
该病人如无手术禁忌，开刀总是要进行的，至少要解决黄疸的问题。具体手术方式应根据探察情况而定。偶认为如术中无肝转移、血管无明显侵润，则应尽量行根治性切除，标准一般为切除胃远端三分之一，切除胆囊、横断肝总管、肠系膜上静脉左侧1.5cm处横断胰腺、Treitz韧带下10cm处切除空肠，清扫肠系膜根部及右侧区域淋巴结，整块切除病变，用Child法重建消化道。若证实有肝转移、血管明显侵润，则手术意义不大，可行胆囊空肠Roux-en-y吻合，解决黄疸问题。
网友[jcals]：
胰十二指肠切除，手术创伤较大，如果不牵涉到全勾突切，除个人意见在手术复杂程度上比不上胆道2、3级广泛切开盆氏吻合及肝内肿瘤劈肝挖瘤困难。
我有幸观摩了浙二医院彭淑牖教授做的一例VIP肝转移胰十二指肠联合门脉切除吻合、肝内转移灶挖除的手术（病例是少见中的少见）手术流畅完美。个人体会：
1.切开肝结肠韧带，下拉横结肠，有利于显露十二指肠、胰头、体部。
2.Kocher氏切口向内侧翻起胰头十二指肠。沿十二指肠水平部向左分离横结肠与胰头之间的疏松组织，结扎胃网膜右静脉，继续向左即可达肠系膜上血管的根部。这样比我们平时直接从胃结肠韧带入路更有连续性、更易找出肠系膜上血管。
3、探查，切胃、空肠无特殊。断胰后，用吊带牵起门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉，以备联合血管切除时阻断用。分离肠系膜上静脉左侧，并牵开。自肠系膜上动脉右侧切开血管鞘，结扎胰十二指肠下动脉，清除肠系膜上动脉右侧神经丛，将包快连同受累门脉段一并切出后吻合。
在手术中我体会这个刮吸刀头是锐性的，可切可分，还可通电切割。比较符合肿瘤切除原则。彭的手术如此流畅，器械也是很重要的，并且用的熟练。
结束前想了解fortner兄，日本那里是怎样完整断勾突的？勾突与肠系膜上血管间小分支用什麽器械处理？个人认为清扫16组淋巴结不难，切口大，胰头又切除了，敞亮。
网友[fortner]：
关于此病人，淋巴结的廓清，我先简要介绍一下日本胰头癌淋巴结廓清的范围。此手术做到D2，是一丝不苟的D2！
先介绍日本胰腺癌淋巴结分类：加粗的为第一站。斜体字为第二站
1；右喷门淋巴结
2：左喷门淋巴结
3：小弯淋巴结
4：大弯淋巴结
5：胃幽门上淋巴结
6：胃幽门下淋巴结
7：胃左动脉干淋巴结
8a：肝总动脉前上部淋巴结
8p：肝总动脉后部淋巴结
9：腹腔动脉淋巴结
（胃左动脉根部淋巴结）
（肝总动脉根部淋巴结）
（脾动脉根部淋巴结）
10；脾门淋巴结
11：脾动脉干淋巴结
12：肝十二指肠韧带内淋巴结
h：肝门部淋巴结
a：沿肝动脉淋巴结
a1：肝动脉上部淋巴结
a2：肝动脉下部淋巴结
p：沿门静脉淋巴结
p1：门静脉上部淋巴结
p2：门静脉下部淋巴结
b：沿胆管淋巴结
b1： 胆管上部淋巴结
b2：胆管下部淋巴结
c：胆囊管淋巴结
13：胰头后部淋巴结
a：胰头后上部淋巴结
b：胰头后下部淋巴结
14：肠系膜根部淋巴结
A 沿肠系膜上动脉淋巴结
a：沿肠系膜上动脉起始部淋巴结
b：沿胰下十二指肠动脉起始部淋巴结
c：沿中结肠动脉起始部淋巴结
d：沿空肠起始部动脉淋巴结
V 沿肠系膜上静脉淋巴结
15：中结肠动脉周围淋巴结
16：腹主动脉周围淋巴结
a1：主动脉裂口周围淋巴结
a2：腹腔动脉根部到左肾静脉下缘淋巴结
b1：左肾静脉下缘到肠系膜下动脉根部淋巴结
b2：肠系膜下动脉根部到腹主动脉分叉处淋巴结
17：胰头前部淋巴结
a：胰头前上部淋巴结
b：胰头前下部淋巴结
18：胰头下淋巴结
