述评：
此患者因为有过一次胃癌根治术，腹腔粘连很重，但不影响此次手术的根治性！
此患者的手术非常流畅，病人目前已经出院，安全度过围手术期！来日本学习，我一直在想这个问题，这个手术应该说难度不小，实事求是的说，国内不是很多人都能做下这个手术的，而且手术根治的非常彻底的程度，难道日本人就比中国强吗，他们的个人手技，我不是很感冒，但是这样的手术他们就能做下来，术中犹如神助，到哪该有血管，心里非常清楚，该快时快，该慢时慢！后来我总结出一点体会，和大家说说：
1.日本肿瘤治疗非常规范，同一种肿瘤术式都是一样的，什么肿瘤该做到什么程度，都一丝不苟，按部就班，形成固定的理念。中国外科医生有时比较灵活，我就不多说啦，这与敬业精神和医疗环境有关。
2.日本的经济比较发达，保险业也比较规范，有病所作的检查非常齐全，能作的全作，不留一点遗憾，我们在讨论病例时，四个大观片灯，每个观片灯能放6张CT，有的轮换2－3次，比如我前面所帖的CT、MRCP、血管造影等，不仅仅是诊断的作用，日本人的立体思维很强，可以根据平面的图像想象出立体的结构，而且是多个平面图像在头脑中整合，能把这些检查里的结构在头脑中形成立体的结构，举个例子：在肝门骨骼化时，因肝门的血管和胆管变异很多，在没解剖前，术者就说，这里是肝中动脉，这里是肝右动脉从胆管得哪个地方的后面过来的，左右肝管在这里分叉，门静脉在那里分叉，心里非常清楚，有时可精确到几个毫米。这个能力是需要经常的训练才能形成的，日本的外科医生有这个条件作这些检查，长期熏出来的，中国医生就没有这个机会！我在国内的临床生涯，DSA也很少看，在这里简直是铺天盖地，就是傻子也都能学会啦，虽然描述的语言不专业，但是就能看明白！日本人的素描技巧非常的高，而且非常的普遍，日本的手术记录全是图，而且维妙维肖，与他们从小的训练有关，我儿子在日本念书，上课就是画画，画画的水平和国内相比，那是一个天上一个地下！培养立体思维对外科医生来讲是很重要的。
下面回答网友的问题：
网友[神农草]问：
1.全胃切除术后反流性食管炎情况如何？我做过几例，反流较重；重建消化道的方式很多，目前推荐的手术方式是哪些？
2.消化道再发癌在国内少见，因为患者一般因为首发的问题没有下文了，请问再发癌术后的处理与首发癌有没有特殊之处，其预后如何？
3.应当说，原先癌的化疗对再发癌无意义，比如先发癌是胃癌，再发癌是结肠癌，其辅助治疗有没有特殊？
网友[fortner]答：
全胃切除术术后消化道的重建多种多样，但是选择什么重建方式与外科医生对各种术式的认识和熟练程度不同有关，我先简要介绍有几大类。
1.lahey 和Graham
这两种方法基本上一致，据treitz韧带40cm的空肠襻上提，与食管端侧吻合，空肠襻之间加一个侧侧吻合。Graham再把输入襻逢合于吻合口周围，减少张力。
这种术式现在基本上被淘汰拉，返流性食管炎和倾倒综合症出现率高而且严重！
2.Roux-Y 吻合术
目前在国内很流行，其基本术式就是据treitz韧带15－20cm 离断空肠，远端与食管行端侧或端端吻合，近端再与远端端侧吻合， 一般据食管吻合处40cm。在此基础上也有些改良术式，就是将远端空肠襻做成各种储袋与食管端侧吻合，此种术式可以有效防止反流性食管炎，但有些病人有倾倒综合症。
3.间置空肠法
就是在近端空肠截取一段带有血管空肠做成p型或双腔与食管和十二指肠吻合。离断处据treitz韧带20cm，离断的空肠大约40－50cm，主要有两方面作用，一是代胃，二是恢复肠道的原始连续性，更符合正常的解剖生理状态。返流性食管炎和倾倒综合症基本上没有！！术后的营养状态恢复的较好！
日本目前第三种是主流术式，也有采取第二种的。
新近国际上又出现了个新术式，很有前途，但是还没有成为主流术式，需要循证医学的证实，用回盲部带血管离断上提，结肠端与食管端侧吻合，回肠端与十二指肠端端吻合。有两个优点，一是盲肠代胃，储袋大。二是用盲肠瓣代替幽门可控制食糜的排出速度，理论上讲比间置空肠更合理！
在我说的这些重建方式的基础上，也有很多的变换术式，我说的都是比较经典的！
神农草主任用词很准确，再发癌，和复发癌是不一样的！
一般来说，再发癌与首发癌的处理原则是一样的，没有什么特殊，其预后有没有叠加效应，不太清楚！
神农草主任的第三个问题，说心里话，我还真没注意，具体来说，我对化疗和放疗的知识只是初通，因为我在国内的医院有个放疗化疗科，术后请他们会诊便是，以后自己要加强这方面的学习！
日本的化疗给我的感觉没有全身化疗，都是区域化疗，股动脉插管到所要化疗的脏器的供应血管，埋泵，根治术后预防化疗，都是MMc和CDDP一次，然后5－FU500mg连续7天，是一种随身带的泵，24小时缓注。不影响日常活动，如果是栓塞疗法，剂量加大，但是好像还是这几种药。
具体什么肿瘤用什么药，可能有很多讲究，近期我会加强此方面的学习！
网友[神农草]问：
这么大的手术，术后的监护，治疗，营养和管理有何特殊之处？
网友[fortner]答：
就其硬件水平，与国内的大学附属医院，我看没有质的区别，但其术后管理的细致程度，却是国内所无法比拟的。只有你亲身经历，你才能体会出其中的细微之处，关键就是认真，细致，负责，这是病人术后恢复好的重要条件！
术后24小时常规的心电监护，吸氧，止痛泵（日本是常规，术后第一夜保证充足的睡眠，家属不许探视，日本人非常守规矩，听话），扣背排痰一丝不苟，由医生做，锁骨下静脉穿刺和PICC（经肘贵要静脉到中心静脉）非常普遍，术后的用药也没什么特殊的，日本没有中国的all in one的三升袋，也有混合袋是成品，但是中间有隔断，用时挤压分开隔断，融合再给病人用，都有固定的配方，能量，离子，氨基酸和微量元素都有一定的比例，一天用几袋，都是日本制造的。日本的病人常规一天换两次药，各个引流管根据作用不同定期经常冲洗，日本的相当于中国的住院医叫研修医，24小时负责制，真是辛苦！没日没夜的在病房干，报酬极低，一般都是家里补贴。大量的细致的术后管理工作都有他们来作，我说一句话：可能不好听，对患者比亲生子女照顾的都细致体贴，这点我绝对是真正的感慨！
日本的医生敬业精神我是非常的佩服的，我从来就没有听过日本医生大声和患者说话，在水泥地上跪着和病人说话是经常的，而且细声慢语，没有不耐烦，包括教授，而患者是在病床躺着，日本的民族崇拜强者，鄙视弱者，教授对医生可能会声色俱厉，但对患者永远是和蔼可亲，真正体现出患者是上帝，患者绝对地相信医生，医疗纠纷不能说没有，但很少！这样融洽地关系也有利于医患交流，及时发现问题，及时解决！
虽然手术很大，但是手术轻柔规范，给患者实际的损伤降低到最小的范围，术后的吸收热罕见超过38度。
我想主要是综合的因素决定的！
