在本期NEJM中， Morton 等人报道了选择性淋巴结清扫术多中心试验 (MSLT-I)的最终分析结果，这项里程碑式前瞻性随机临床试验付出了35年艰苦努力，以期解决原发性黑色素瘤初始治疗中行局部淋巴结外科切除生存获益方面的争议。
MSLT-I研究跨越了两个时代，它的结果同样显示前哨淋巴结活检对于厚度不小于 1.20 mm的黑色素瘤的分期和预后评估的重要意义。试验发现，对于中等厚度原发性黑色素瘤（定义为 1.20至3.50 mm）淋巴结阳性患者队列，与行广泛切除而无前哨淋巴结活检，仅在出现局部疾病后行局部淋巴结清扫术相比，行前哨淋巴结活检且结果呈现阳性，随后接受早期局部淋巴结清扫术有明显的黑色素瘤特异性生存获益。
在1978年，我们假设肿瘤厚度可指导基于局部和远端转移相对风险分层患者的手术管理。我们认为中等厚度黑色素瘤（ 1.0 到 4.0 mm）可从早期局部淋巴结清扫术中获益，其原因在于他们有局部淋巴结转移危险，而无实质性同步隐性远端转移危险。在治疗中，诸如上述路径或可预防局部转移向远端转移发展。
相反，薄黑色素瘤 (<1.0 mm) 患者和厚黑色素瘤 (>4.0 mm) 患者均不可从早期局部淋巴结清扫术中获益，前者组是因为局部转移总体风险低，后者组是因为同步隐性远端转移的风险过高。这一假设构成了组间黑色素瘤外科试验的理论基础，这项随机临床试验开始于1983年，旨在评估黑色素瘤选择性淋巴结清扫术的效果。
1992年，原发性黑色素瘤的治疗管理出现了改变。 Donald Morton, Alistair Cochran等人引入了淋巴结构图技术和前哨淋巴结活检技术作为所有中等厚度黑色素瘤患者选择性淋巴结解剖的合理替代。
这种最小侵入式手术随后即显示出优点，如可提供可靠的局部淋巴结分期信息，为早期淋巴结清扫术提供选择性路径，后者仅推荐用于局部淋巴结微转移患者。这项里程碑式成果出现后不久，我们就在多中心研究中证实了它的可重复性和预后价值。
MSLT-I试验开始于1994年，旨在评估广泛切除时行前哨淋巴结活检（以及早期淋巴结清扫术治疗前哨淋巴结累及患者）的效果。MSLT-I试验的最终数据验证了前哨淋巴结活检鉴定微转移的重要预后价值，特别是数据显示前哨淋巴结活检用于290例厚黑色素瘤患者的预后价值。
MSLT-I试验显示，早期淋巴清扫术治疗中等厚度黑色素瘤及随后发生淋巴结转移的患者人群可获得显著的生存获益。试验目标为比较淋巴结微转移（如，前哨淋巴结活检呈阳性）患者行早期淋巴结清扫术与行广泛切除且仅在临床检出转移后行延迟淋巴结清扫术的生存率（中等厚度黑色素瘤组中位随访期为19.2个月）。
在理论上，延迟淋巴结清扫术为局部病灶的进一步扩散提供了机会。这似乎证明了对于亚临床淋巴结转移和中等厚度黑色素瘤患者，前哨淋巴结活检引导下行早期淋巴结清扫术治疗可改善黑色素瘤特异性10年存活率达44%。
对于厚黑色素瘤患者而言，前哨淋巴结活检引导早期淋巴结清扫术可改善10年无病生存率，但不改善黑色素瘤特异性生存率；这或许与本试验仅入组290例厚黑色素瘤患者，样本量太小不足以检出黑色素瘤特异性生存率有关。或者，上述发现可能是由于患者有实质性亚临床远端转移风险。
还需要进一步的研究以更充分地理解厚黑色素瘤高危患者前哨淋巴结活检引导早期淋巴结清扫术的潜在生存获益。
前哨淋巴结活检组全体中等厚度黑色素瘤队列患者的主要终点（黑色素瘤特异性生存率得到改善）并未达到，考虑到仅有20.0%的上述患者经检测可从手术治疗中获益，上述结果也就不令人惊异了。总体结果并不令中等厚度黑色素瘤和前哨淋巴结肿瘤阳性患者中观察到的生存改善和获得局部淋巴结分期信息的临床重要性减色。
前哨淋巴结活检与中危和高危原发性黑色素瘤管理的整合可令黑色素瘤的治疗领域面目一新，它可减少1期和2期黑色素瘤的预后异质性，可更好地定义3期黑色素瘤的预后异质性，有大亚组的前哨淋巴结阳性患者可比临床检出疾病获得更好的总体预后。
基于前哨淋巴结活检的分期信息对于甄别辅助治疗的适应症患者有非常重要的意义。 MSLT-I 试验结果有力支持外科实践中持续使用前哨淋巴结活检，并强化美国临床肿瘤学会和外科肿瘤学会的指南推荐。Morton 等人的文章并未探讨前哨淋巴结活检用于薄黑色素瘤 (<1 mm)患者的作用，对于肿瘤累及前哨淋巴结中危薄黑色素瘤患者的甄别是目前正在进行中试验的研究内容。
这一试验或许可改变实践，它显示了对于黑色素瘤特定患者队列而言，局部病灶早期甄别和手术摘除对于获取分期信息和改善生存的重要性。
