二、 国内前列腺癌的发病趋势和特点国际癌症研究署的资料显示2002 年中国前列腺癌的标化发病率是1.6/10万，死亡率是1.0/10 万，是前列腺癌的低危国家[3]。由于全国性的前列腺癌流行病学资料还不完善，而上海市具有较好的肿瘤登记系统和较高的医疗水平，因此我们对上海的前列腺癌发展趋势和可能的危险因素进行探讨。1973～2000 年，上海市男性前列腺癌的发病率4.8 倍(图2)，从1.6/10 万升至7.7/10万，跃居男性泌尿生殖系肿瘤的第1 位[5]。同期以华裔人种为主的台湾和新加坡地区的前列腺癌发病率分别增加了4.8 倍和8.5 倍，已经跨入前列腺癌发病的中危地区(发病率>15/10 万)[6， 7]。30 年来上海市前列腺癌的发病率趋势分为两个阶段：1973～1987年，前列腺癌发病率基本上处在同一水平；20世纪80年代后期开始，前列腺癌发病率呈快速上升趋势，1991～1999 年发病率的年均增长14%。虽然上海目前的标化发病率低于发达地区华人的发病水平，但从发病率趋势来看，上海正处于快速上升期，在2010年有可能超过10/10 万。对年龄别发病率的分析发现：60 岁以上年龄组的发病率增加均在130%以上，尤以75 岁以上明显，75～79岁组增幅达470.2%[8]。高年龄组在前列腺癌患者中的比重逐年增加，1973～1975年75岁以上病例占22.7%，至1997～1999年上升至51.2%。病例统计分析显示国内大部分的前列腺癌患者是以尿路症状或骨痛起病，仅6.2%是由于PSA升高而就诊[9]。1988～1995 年上海前列腺癌患者的5年生存率仅为36.5%[10]。
前列腺癌的发病与社会经济情况的改变相关，发达地区往往呈现高发病的趋势。世界各地的华人也呈现明显不同的发病率变化，美国夏威夷华人的前列腺癌发病率是新加坡华人的5.5 倍，是中国香港地区的9 倍。上海市前列腺癌发病率也在近10 年来出现高速增长，由于目前国内缺乏前列腺癌筛查，因此人群暴露因素的变化是导致前列腺癌发病增多的重要原因。随着生活水平的提高，城区居民的脂肪摄入量持续增加，尤其是八十年代中期以来增加更为明显，主要的食物来源中粮食和蔬菜的消费量出现下降，而动物脂肪、肉类的消费量大幅上升。1996 年，上海市区居民各年龄组的脂肪热能占总热能比均超过了30%，其中饱和脂肪酸的摄入量增加最多[11]。相反，具有保护作用的豆制品蛋白质占总蛋白质的比重下降，1982 年占总蛋白质的14.5%，1992 年降低到5.4%。生活方式的西方化导致前列腺癌危险因素和保护因素的失衡，在低危人群出现明显的发病率增高的趋势。由于前列腺癌进展缓慢，致病因素的刺激往往在数十年后才能表现为发病率的增高，因此目前国内的发病趋势必须引起足够重视。
如果引入PSA筛查，国内前列腺癌发病率和疾病特点可能会产生何种变化？首先需要回答是PSA筛查还是暴露因素造成国人的前列腺癌发病率远远低于美国华人，以往认为西式的生活方式造成差异的主要原因，近期长春市的一项筛查研究显示50 岁以上男性的前列腺癌发病率为0.57%[12]，提示国内潜伏期前列腺癌发病率并不低，PSA 筛查能够发现相当部分的无临床症状的前列腺癌。其次，国内前列腺癌分期特点和生存率显示就诊的患者多为晚期前列腺癌患者，治疗效果差，PSA 筛查有助于提高局限性病变的比例，进而改善长期生存。最后，如何来定义PSA筛查的年龄？美国45～49 岁男性的前列腺癌发病率为39.2/10 万，50～54岁为138.7/10 万，因此50 岁以上男性是前列腺癌发病的高危人群，易于从筛查中获益，并且有选择的筛查也会减少医疗费用的负担。国内的高发人群主要为>75 岁男性，由于前列腺癌具有进展缓慢的特点，因此PSA 筛查的年龄可能为60 岁以上，当然前瞻性的筛查试验才能够确定PSA 筛查在国人中的作用和前列腺癌流行病学特点。
三、 前列腺癌预防和诊治的展望
前列腺癌的发生、进展是遗传因素和环境暴露交互作用的过程，流行病学研究为阐明前列腺癌病因学提供了一些线索[13]。然而还有许多疑问有待解答：首先，为什么前列腺癌具有如此显著的人种差异？即使在美国，黑种人、白种人、亚裔人种的前列腺癌发病率也不相同，并且黑种人前列腺癌的恶性程度高、预后差。人种之间的遗传学差异可能是造成这种现象的主要因素，近年来参与雄激素产生、代谢和作用的基因成为关注的热点。其次，为什么前列腺癌在低危地区如中国出现明显的上升趋势？在没有PSA筛查的前提下，上海的前列腺癌发病率增加了4.8 倍，是致病因素的作用还是保护因素的撤除造成发病率的变化？大规模的病例对照研究能够为前列腺癌的病因学研究提供线索。
目前国内的前列腺癌发病率逐年增高，病例构成以晚期为主，同时诊治水平与美国相比有很大差距，因此改进前列腺癌的诊断和治疗具有重要意义。局限性前列腺癌和转移性前列腺癌生存率的比较提示：早期发现前列腺癌并给予根治性治疗是改善预后的有效途径，减少晚期患者的比例比优化晚期患者的治疗更为有效。因此国内部分发达地区如上海、北京和广州有必要引入PSA筛查，以早期发现潜伏性前列腺癌，获取的筛查资料也有助于构建国人的筛查年龄、筛查界值等重要信息。另一方面，国内前列腺癌的规范治疗刚刚起步，借鉴国外经验建立前列腺癌诊治指南和临床中心非常必要。
参考文献（略）
