江泽飞教授
2013年12月4日，CSCO-Her2阳性乳腺癌新进展专家研讨会在北京召开，国内乳腺癌领域诸多专家纷纷莅临，就HER2阳性乳腺癌的治疗策略展开了热烈的探讨。在会议进行期间，丁香园记者对江泽飞教授进行的采访，以下是访谈详情。
丁香园：江教授，感谢您接受丁香园的采访，晚期转移性的乳腺癌患者在使用曲妥珠单抗治疗后复发或出现疾病进展，您会选择什么样的治疗方案？
江泽飞教授：其实人们从发现HER2基因对预后的影响，到证实抗Her-2治疗能够延长患者的无病生存和总生存是经过了一个从标准化检测到标准化治疗的过程。
这10余年抗Her-2治疗的历程，奠定了曲拓珠单抗在Her-2阳性乳腺癌患者各个阶段抗Her-2治疗中的重要地位，包括术前新辅助治疗、术后辅助治疗以及复发转移后的解救治疗阶段。
随着曲妥珠单抗应用的普及，难免会产生一些我们需要面临的问题，首先，是耐药问题（不是所有人都敏感），即使用最好的方案，它的有效率可能也只有60%。这意味着有40%Her-2阳性患者初始应用曲妥珠单抗就出现原发耐药/ 就不敏感。
第二，大量临床试验表明，曲妥珠单抗的中位PFS（无病进展时间）能是9个月到11个月，那就意味着有相当多的病人，即使一开始治疗敏感，在其治疗1年以后，仍会出现由于药物耐药导致的疾病进展，。所以即使曲妥珠单抗治疗有效的病人，也不能完全实现长期的治疗获益。
第三个问题就是耐药的机理也不是很清楚。这是我此次报告的一个主题。
接下来我们再来聊这个问题就好聊了。比如当HER2阳性的病人曲妥珠单抗长期治疗后出现耐药应该怎么办？
首先要区别原发耐药和继发耐药，对原发耐药的患者应该要及时地更改治疗方案，否则就将长期停留在无效治疗中。对于继发耐药的病人更应该主张持续抗Her-2治疗，所谓的继发耐药就是先期的治疗是获益的，但随着治疗的延续，可能由于病人自身的基因出现了变异等原因，使得使得原先针对的靶点，比如说原来曲妥珠单抗针对的是一个HER2基因，原来是P185，它断掉了就变成P95了。
这种情况类似于要抓一批带帽子的人，突然有一些人把帽子藏起来了，那你就抓不住了。也就是说这样的一个结构变异会使得治疗靶点产生变异，就抓不到了。这是产生耐药后的一个后续治疗的问题。
按照现在的指南规划来说，有几种方法，一种是继续应用曲妥珠单抗，换一种化疗药。另一种是同时更换曲妥珠单抗和化疗药。
丁香园：刚才您也谈到了如何继续使用曲妥珠单抗，那么什么样的患者您会考虑使用含拉帕替尼的治疗方案呢？
江泽飞教授：我刚才提到曲妥珠单抗的耐药机理是因为靶点丢掉了，从p185变成p95的话，你再用对抗p185的曲妥珠单抗就不管用了。这时肯定就需要有一个拉帕替尼这类的小分子酪氨酸激酶抑制剂。所以有些时候我认为当患者接受了紫杉醇联合曲妥珠单抗治疗后，如果没效果的话，尤其是原发耐药的话，应该早些换成拉帕替尼联合卡培他滨，因为两个都是口服的。这样化疗换了个机理，从紫杉醇换成了一个代谢药，靶向药物从一个单克隆抗体类药物换成了一个酪氨酸激酶抑制剂，有人说换了更好，有人说不见得很好，但是从患者的心理和心情来说，换一换总是好的。因为如果不换的话，它势必已经产生耐药了，而且我的报告里头也列举了自己一部分经治的病历，也发现了对一部分病人来说换药是更获益的。
丁香园：对于不适合使用曲妥珠单抗治疗的HER2阳性的转移性乳腺癌患者，比如说脑转移，或者存在心脏相关的系统性疾病等，您会选择一个什么样的治疗方案？
江泽飞教授：这个问题我倒觉的有些复杂了，曲妥珠单抗不适合治疗的话，那么其他的靶向药物可能存在共同的毒性。假设患者有心衰或心脏功能不好，抗HER2的治疗都应该小心，甚至化疗都需要小心。所以这不是换一种药就可以解决的。
说到脑转移，又是一个特殊情况了，从理论上讲，大的分子是不能进到血脑屏障的，所以有人会认为出现脑转移，需要换成小分子的酪氨酸激酶抑制剂，这是有一定的道理的。
所以要把两个问题分开说，曲妥珠单抗不适合有严重的心脏基础性疾病的患者，严格来讲，对于这种病人，其他的靶向药、甚至其他化疗也是不适合的，但是如果只是从分子结构来说，或许对于某些脑转移的病人在曲妥珠单抗治疗失败后换成拉帕替尼是获益的。这是有数据支持的。
丁香园：对于中国早期的乳腺癌患者，新辅助治疗的方案选择有哪些，您如何选择新辅助治疗方案？
江泽飞教授：现在已经到了乳腺癌分类治疗时代，有了NCCN的指南，有了中国专业委员会的指导原则，我们已经很明确，在疾病的任何阶段都要强调分类治疗。所以早期在没手术时，你拿到了病人的组织标本，就应该测定她的HER2是阳性还是阴性。
阴性按阴性治疗，阳性按阳性治疗。也就是新辅助阶段就主张抗HER2治疗，这是国际上的共识，也国内专家共识所提倡的治疗方式。
我今天查房就碰到不少HER2阳性的病人，新辅助应用曲妥珠单抗联合细胞毒药物，治疗2周期后两个周期后，肿瘤明显缩小，4到6个周期以后手术发现肿瘤消失了，也就是说达到病理上的完全缓解。应该来说，这个阶段还是比较特殊的阶段。所以说在整个抗HER2道路上，我认为第一标准检测比较重要，第二个来说早期干预比较重要，第三个就是说及时了解耐药，就是哪些人可能会耐药，哪些人已经耐药，以及了解耐药的可能机理，从而找到更好的干预措施，这是也很重要的。
丁香园：最后请您展望一下抗HER2的前景？
江泽飞教授：抗HER2治疗的前景体现在精确诊断后，持续抑制、全程管理的过程。也就是说早期新辅助需要抗Her-2治疗，辅助阶段加抗HER2也能达到降低复发的风险的效果，在复发转移以后，还应根据肿瘤biomarker的特点区分出抗Her-2治疗敏感或耐药的患者。现在有一些新的靶向药物，比如拉帕替尼，还有像帕妥珠单抗疗效也更好。除此之外，还有很多作用机理不一样的新药尚在研发当中，所以现在已经有更多的抗HER2产品在临床和临床前使用，这条道路应该说还是比较成功的。而且也是大家够看到成果的一个领域.今年在CSCO大会(中国临床肿瘤学大会）里，我们做了个专场叫做“持续抑制，全程管理”，其主旨是对HER2阳性的乳腺癌病人，需要有一个持续抗Her-2治疗的理念，同时也需要一个全程管理的模式。早期干预争取治愈,复发转移以后，也及时合理的评估，全程管理，争取让患者在改善生活质量的同时尽可能地延长生存期。
丁香园：再次感谢您接受我们的采访。
