胸部恶性肿瘤放射治疗在获得良好疗效的同时也引起了一些严重乃至致命的并发症，如放射性肺炎。肺是放射线敏感器官，放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放疗或同步放化疗后最常见的剂量限制性毒性之一。
放射性肺炎限制了临床使用更高、更有效地照射剂量以及联用其他方法治疗肿瘤，并且严重影响了患者的生活质量和生存期，严重的放射性肺炎可危及生命。
今天就发病因素、病理、临床表现、治疗及预防等方面，对放射性肺炎作一概述。
病例简介
王某，男，70 岁，慢性支气管炎、肺气肿病史 10 余年，发现右肺小细胞肺癌 10 个月，化疗 6 周期后开始放疗，拟定剂量为 50-56 Gy。
当放疗至 31d，剂量 44 Gy/22f 时患者出现咳嗽，活动后胸闷，行肺部 CT 示左肺上叶前段及左下肺均见片状高密度，边缘模糊影，诊断为放射性肺炎。
给予地塞米松、抗生素等治疗，当日缩小照射野，休息 3d，又行放疗 3 次直至 50 Gy/25f 的根治量方结束放疗。出院后十天既有咳嗽，气短，入住呼吸科。
肺 CT 示右肺中下叶大片状模糊阴影，诊断为放射性肺炎, 立即给予甲强龙 80 mg/d，1w 后改为 40 mg/d 病情未缓解，病人出现少量咯血 (每日 20 ml)，用止血药物后转为痰中带血，呼吸困难逐渐加重，呼吸频率加快 (40 次/min)，几天后达 60 次/min，家属放弃治疗，于回家途中病人死亡。
发病因素
放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。常发生于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性胸膜间皮瘤患者放疗后。
放射性肺炎的发生主要是因为放射性损伤，从生物学角度分析，导致放射性肺炎的主要靶细胞有两种：毛细血管内皮细胞和肺泡 II 型上皮细胞。
细胞的损伤与照射剂量呈正比。随照射剂量的增加，内皮细胞发生肿胀变性坏死，肺毛细血管通透性升高，引起肺间质炎细胞浸润和渗出，肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤，破坏了细胞表面的稳定，引起肺泡的塌陷，以致缺氧，呼吸困难。
经临床观察表明，照射剂量<1500cgy 时，很少发生放射性肺炎，若>6000cgy 时, 会发生不同程度的放射性肺炎
临床表现
放射性肺炎多发生于照射后 1～7 个月，照射后 2～3 个月为发生高峰时间，平均发病时间 90 天，临床病状轻重不一，主要表现为突发性咳嗽，咳少量泡沫样痰.
部分病人可有发热，胸痛，呼吸困难，吐脓性痰液，憋气，重症者可并发急性，呼吸窘迫综合症或急性肺心病。如合并感染，则病情急剧恶化，发生呼吸衰竭而死亡。
影像学检查
X 线检查
典型表现为与放射野相一致的条片状实变阴影，不受肺叶限制，密度大于普通感染病灶，边缘整齐，呈「刀切征」，病灶内支气管以扩张为主，邻近胸膜及纵隔器官有牵拉改变。乳腺癌术后照射引起的放射性肺炎多在第 1 至第 2 肋间；肺癌放疗后的放射性肺炎多位于原发灶所在的肺叶。
CT 检查
磨玻璃型（Ⅰ型）多见于放疗结束后 4～4.5 周，在放射野内出现片状、均匀的云雾状模糊影，与周围正常肺组织界线较清楚，其内可见点状空泡影，周围胸膜无明显改变，如下图 1 所示。
图 1 放射性肺炎（磨玻璃型）
补丁实变型（Ⅱ型）多见于放疗后 25 天至 1.3 年，可见超出放射野范围的密度较高的实变影，形态呈补丁状，部分边缘呈星状，周围胸膜有牵拉。实变区内很少见到气体影，实变影外可见磨玻璃样改变，并可跨段分布，如下图 2 所示。
图 2 放射性肺炎（补丁实变型）
含气不全型（Ⅲ型）多见于放疗后 11 周至 8 年。在放射野内见超越肺段、肺叶分布的长条块状、不典型的三角形影，边缘整齐，其内见支气管充气征、血管支气管束及小叶间隔增厚，周围有长条索影以及胸膜牵拉移位，条索影进展后可导致肺容积缩小，如下图 3 所示。
图 3 放射性肺炎（含气不全型）
浓密纤维化型（IV 型）见于放疗后 5.8 个月至 8 年。此期病变趋向稳定，病理上形成不可逆的纤维化改变。HRCT 上表现为在正常肺和照射野之间常形成锐利的边缘，出现「刀切状的边缘效应」，照射野肺容积进一步缩小，其内支气管扩张，周边纤维化条索影增多，小叶间隔增厚及周围蜂窝状改变，同时伴有同侧胸膜增厚及支气管、肺门、纵隔的牵拉、移位，形成疤痕性改变，如下图 4 所示。
图 4 放射性肺炎（浓密纤维化型）
肺功能检查
肺功能改变表现为以下几个方面 ：一是肺活量和肺容量的降低，小气道阻力增加，肺的顺应性降低；二是弥散功能障碍，换气功能降低。
但在肺癌病人表现较为复杂，由于肺部肿瘤放疗后缩小，对肺组织及气道的压迫减轻，部分病人会表现为肺活量的增加及通气功能的改善，但是由于肺泡换气功能受损，弥散功能多表现为明显下降，且随着放疗后时间的延长而表现得更为明显，直到半年到 1 年后才逐渐达到稳定。
实验室检查
放射性肺损伤实验室检查没有特异性指标。
血常规如果没有伴发肺部细菌感染白细胞并不升高，中性粒细胞分类也没有增高，严重放射性肺炎病人可以出现血氧分压下降等表现。
治疗措施
放射性肺炎的带有很大的经验性，令人满意的治疗措施仍是当前研究的热点。以下药物具有减轻放射性肺损伤的作用，已在临床研究或动物实验或得到证实。
糖皮质激素：治疗放射性肺炎常用而有效的药物，特别在早期使用更为有效，它能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度、减轻肺组织渗出和水肿，进而有效地减轻症状。但激素治疗对放射性肺纤维化效果差，因为激素治疗的机制是抗炎和免疫抑制，可减少渗出、减少促纤维化因子产生，无法改善已经形成的纤维化病变。
>> 糖皮质激素的分类
短效（8～12 小时）：氢化可的松（皮质醇，人体每日分泌 15～25 mg）、可的松
中效（12～36 小时）：强的松（泼尼松）、强的松龙（泼尼松）、甲强龙（甲基泼尼松龙）
长效（36～54 小时）：地塞米松、倍他米松
>> 如何用药？
小剂量治疗效果不佳，可致病程延长。放射治疗后，脾细胞糖皮质激素受体表达下调，因此需要足量激素。
一般来说，咳嗽、气促症状 2 周，结合胸部放疗史和影像学改变，是给予激素治疗最好的时机。
急性期 RP：强的松 30～60 mg/d 或地塞米松 16～20 mg/d，可在 24～48 小时内迅速缓解症状体征，改善后逐渐减量 10～15 mg/d，总疗程 3～8 周左右。
对激素治疗敏感的患者，可采用短程（2 周）甲强龙 20～40 mg 冲击治疗，及时有效的改善肺渗出。
此外，有研究显示采用雾化吸入方式，创伤小、肺部继发感染率和睡眠障碍率更低。
>> 何时撤药？
一般症状体征得到控制后就应该停药了，而何时停药是个头疼的问题，过快停药可使症状体征出现「反跳现象」，有些医生因为担心反跳而撤药过于缓慢，进而患者病程又延长，感染风险增高。
初始剂量，强的松 20～66.7 mg/d，维持（2 周左右）到缓解后减量停药。
激素减量可遵循「先快后慢」的原则：
如强的松冲击治疗可直接减至 1 mg/（kg·d）；初始剂量为 60 mg/d，可直接减至 40 mg/d，然后 1～2 周减少原剂量的 10% 或 5 mg，当剂量小于 7.5 mg/d 后方可停药。
还有研究者推荐了「缓快缓」的撤药方法：甲强龙先撤 1/3，2 天后撤剩余的 1/2，3～5 天后再全撤，在有限的样本量（6 例）里均获得了很好的疗效，无反跳，临床上可以尝试。
激素减量速度没有规律性，徐慧敏等（2013）报告激素使用中位时间为 33 天，调整中位时间 6 天，因此推荐激素使用总时间 4～6 周。
细胞毒性药物：目前使用较多的有环磷酰胺、氨甲喋呤、6-巯基嘌呤等。以环磷酰胺为例，可以 100～150 mg/d 口服，或 400 mg 静脉注射一周 1 次或 200 mg 静脉一周 2 次的方案。
氟伐他汀：可抑制 TGF-β的表达，进而抑制肺成纤维细胞的增生和过量基质产生。
还原型谷胱甘肽：一方面能够与体内自由基结合，加速自由基排泄，另一方面可以中和氧自由基，避免产生过氧化脂质，防止细胞的损伤。并促进正常细胞蛋白质的合成，起到保护正常细胞的作用。
己酮可可碱：一种磷酸二酯酶抑制剂，可通过提高细胞内环—磷酸腺苷在转录和转录后的水平发挥对 TNF-α等细胞因子的抑制作用。
甲苯吡啶酮：新型口服有效抗纤维化药物，实验证明，此药可使小鼠体内超氧化物歧化酶（SOD）活性明显下降，并经病例证实，其对肺纤维化有明显的抑制作用。
基因与生物防治：一般仅限于动物实验，其安全性和有效性在临床上还有待于进一步证实。
预防比治疗更重要
RP 病因不明，治疗效果有限，预防为主。
临床相关高危因素如：肺受照射体积大、剂量高、女性、KPS 评分低、治疗前肺功能差、不吸烟、放疗前行化疗（应用博来霉素、吉西他滨等）、老年人和儿童。
首选激素治疗，辅以对症治疗，包括吸氧、祛痰和支气管扩张剂，保持呼吸道通畅，用氨磷汀放疗时保护肺。
虽然 RP 是非感染性的，但是常伴有肺部感染，因此抗生素预防、治疗感染也是必要的。没有感染时抗生素仅仅是预防用药，合并感染时应依药敏结果选择抗生素。
放射性肺炎是胸部恶性肿瘤放疗的主要并发症和死亡原因之一。目前治疗效果不满意，故放疗前须精心设计照射野和剂量比，尽量减少对正常肺组织的照射范围。重视危险因素，对患者进行个体化处理，才能将放射性肺炎的发生率降至最低。
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