雌激素受体阳性乳腺癌患者妊娠不影响预后
一项最新研究提示早期雌激素受体(ER)阳性乳腺癌诊断后妊娠不影响复发率(J Clin Oncol. 2013;31:73-79)。此前的荟萃分析已显示诊断为乳腺癌后妊娠的女性患者复发率低，但这一结论很可能是由选择性偏倚造成的，因为患者往往在无复发后才选择妊娠(Eur J Cancer. 2011;47:74-83)。此外，尚无针对ER阳性的特殊患者人群探究妊娠效应的研究出现。
比利时Jules Bordet 研究院BrEAST数据中心副主任Hatem A. Azim Jr博士及其同事致力于最大可能的消除研究中的数据缺陷可能存在的选择偏倚。主要研究目标为比较ER阳性乳腺癌诊断后妊娠和非妊娠患者人群的无病生存率(DFS)。研究还涉及到了妊娠对ER阴性患者DFS及整个队列的DFS的影响，次要目标为总生存率。Azim医生表示，“我认为，这项研究针对同一领域既往研究的方法学缺陷，清晰地阐明了诊断后妊娠对乳腺癌预后无不良影响。因此，我相信这一研究的数据足以打消那些已完成辅助治疗并有妊娠意愿的女性患者的疑虑。”
研究者开展了此项多中心回顾性队列研究，研究组为已知ER状态且在乳腺癌诊断后任意时间发生妊娠的患者，对照组为不妊娠女性患者，以1:3的比例在ER状态、淋巴结状态、辅助治疗、年龄及诊断年龄的基础上予以匹配。5个参研的研究院对数据库进行回顾性分析，以甄别年龄小于50岁、ER状态明确的非转移性乳腺癌患者。妊娠期发生乳腺癌或妊娠前复发的患者排除在外。研究中每一个不妊娠患者必须有一个无病时间窗，这个时间窗口的长度不应少于与之匹配的妊娠女性诊断-受孕时间窗口长度。
不增加风险
最终，研究选择了333例诊断后受孕的患者，并匹配874例患者无受孕女性。妊娠患者明显年龄更小（平均年龄，31岁vs. 34岁），同时更可能接受保乳治疗（50% vs. 42%）。
据新研究显示，治疗中妊娠不会对雌激素受体阳性乳腺癌患者的预后产生不良影响。在ER阳性队列，ER阴性队列，或者整个队列的分析均未观察到妊娠组女性和非妊娠组女性之间存在DFS差异。不考虑ER状态的前提下，妊娠组女性的总体生存率明显更优。
对那些完成足月妊娠的女性以及与之匹配的对照组进行限定分析，并未发现DFS存在组间差异，对流产或堕胎女性的分析显示出同样的结果。此外，193例诊断为乳腺癌2年或者更长时间后发生妊娠的患者较匹配的对照组无DFS明显差异。相反，140例诊断为乳腺癌后不足2年即发生妊娠的女性的DFS较匹配对照组更好（风险比，0.56；P= .02）。
作者注意到，较早妊娠的患者取得较好预后结局的原因可能是选择偏倚。虽然无妊娠患者的选择是随机的，但与早期妊娠组相匹配的对照组的DFS较与晚期妊娠匹配的对照组明显缩短。
“本研究提供强大的数据进一步支持可鼓励渴望要小孩的乳腺癌女性患者，妊娠不会给她们的预后带来不良影响。然而不建议高危乳腺癌人群发生妊娠，这是因为这一人群复发风险高，而非妊娠会增加风险。这非常复杂，而且应该尊重个人意愿。” 马萨诸塞州波士顿Dana-Farber癌症研究所年轻女性乳腺癌项目主任Ann Partridge医生说。
Azim医生认为该研究的缺点包括：80%的妊娠女性和82%的无妊娠女性未知人表皮生长因子受体2（HER2）状态，也并非所有的患者均接受激素治疗，同时该研究是回顾性研究，他表示在这样的临床情境下，不可能展开随机化的前瞻性试验，而且无激素治疗的病例在两组中呈均匀分布。
他称：“研究的优点包括该研究第一次尝试在ER状态已知的患者人群中解决上述问题，匹配患者妊娠期内无复发（为了减少选择偏倚或者所谓的健康母亲效应），同时根据ER状态前瞻性设定样本规模，这使得本研究得到足够的统计学数据来检验妊娠对患者结局的影响。”
Partridge医生表示：“不排除这样的可能性：正如以前的数据所提示的那样，妊娠对于预后存在有利影响，它产生的数据的确可以使患者得到慰藉。”
遗留问题
文章作者总结道：不管患者的雌激素受体（ER）状态如何，乳腺癌诊断后发生妊娠都可被认为是安全的，但不能防止乳腺癌的复发。妊娠时机并不重要，乳腺癌诊断后2年以内或者2年以后妊娠未见差异，但此项研究并不能得出明确的结论。
“一个遗留的主要问题是如何鼓励ER阳性的乳腺癌患者在完成5年标准激素治疗之前准备怀孕，” Dr. Azim说。目前，乳腺国际工作组（BIG）内分泌工作小组和北美乳腺癌协作组（NABCG）正在致力于一项研究，旨在解决在停用他莫昔芬的时间窗内妊娠的安全性和有效性。
Partridge医生称：“BIG-NABCG内分泌工作组正在开展一项随机性试验的可行性论证工作，在这一试验中，将招募年龄在37岁或以下的年轻女性ER阳性乳腺癌受试者，她们将在治疗18个月或36个月后停用他莫昔芬，并评估其妊娠的成功情况。”
很显然，由于研究者不能根据妊娠与否展开随机性分组，因此选择性偏倚不能完全消除，这一唯一正在进行的研究将有助于评估健康妈妈偏倚。该研究正致力于收集新诊乳腺癌年轻女性患者的前瞻性数据，并询问关于生育能力忧虑、妊娠对治疗选择的影响、焦虑、抑郁方面的问题，以及上述问题随时间的变化。
Partridge医生表示：“这一研究将量化那些妊娠女性及在不同时间点产生摇摆的女性的差异，以评估健康妈妈效应。这将有助于我们阐明疾病结局与生育能力的关系，以及患者态度和思维过程的潜在影响，并深入了解相关事件。”
