门诊意外发现肾脏肿块患者怎么办?

2018-11-09 20:00 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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肾透明细胞癌(RCC)是肾脏科门诊最常见到的泌尿系统恶性肿瘤,通常无症状,在影像学检查时意外被发现。超过 25%RCC 患者在诊断时合并有慢性肾脏病(CKD),可能两者有些重合的危险因素。CKD 和不明原因的伴发的非恶性肾脏疾病的治疗受益于肾内科医生的专业知识和治疗决策。此外,新的药物治疗虽然给患者带来了宝贵的好处,但也与肾脏相关的不良反应有关,最好是泌尿外科医生和肾内科医生紧密合作携手解决。

关于肾癌患者的手术前和手术中的治疗方案选择以及转诊至肿瘤科的时机,来自布朗大学医学院肾脏和高血压科的 Susie L. Hu 教授和来自加州大学肾脏和肿瘤研究中心的 Robert H. Weiss 教授联合在 CJASN 杂志上撰文,提供了一些有用的治疗推荐意见。

手术前的 CKD 危险因素

通常在有 RCC 和 CKD 共同危险因素(包括:高龄、吸烟史,合并糖尿病、高血压和肥胖)的患者中偶然发现局限性肾脏肿块。RCC 患者中糖尿病和高血压的患病率分别是 20% 和 50%。手术之前已有 CKD 使得 eGFR 降低的风险加倍,而仅合并糖尿病就会显著增加术后发生 CKD 的可能性。即使基线时仅有白蛋白尿,也使得患者在肾脏肿块切除术后易发生 eGFR 降低。

手术前 CKD 的评估和治疗

在接受手术治疗的 RCC 患者中,我们推荐进行术前评估,评估内容包括:血清肌酐水平、测定 eGFR 和尿液分析评估蛋白尿水平。虽然美国泌尿外科协会(AUA)和美国临床肿瘤协会(ASCO)目前均推荐进行上述检查,但是许多外科医生并不常规这么做。

推荐将已知病因的 CKD 患者(包括伴有蛋白尿、糖尿病或血压控制不佳的患者)转诊给肾脏科医生。使用同位素核素扫描法测定的分肾功能可能有助于预测术后的 GFR,但是该方法倾向于低估 GFR,并且外科因素可能会对 GFR 有更大的影响。此外,肾内科随访对保存「剩余的」GFR 很必要,予以优化的血压和血糖控制以及降蛋白尿治疗并进行用药回顾。

手术前联系病理科医生对非癌性的肾组织进行评估是否有其它肾脏疾病,这将为诊断 CKD 病因和最佳的长期预后评估、治疗以及 CKD 随访提供依据。

保留肾单位的方法和 CKD

根据目前 AUA/ASCO 的指南,对于 T1a 期的肾脏肿块、Bosniak3/4 复杂肾囊肿或孤立肾,应将肾单位丢失最小化,尤其应优先考虑部分肾切除术或热消融术以降低 CKD 发生或进展的风险。

保留肾单位的手术的肿瘤结局与根治性肾切除术的肿瘤结局相似;在荟萃分析中,与根治性肾切除术相比,部分肾切除术的 CKD 风险降低更多(61%);总的生存率和肿瘤生存率分别是 19% 和 29%,低于根治性肾切除术。

但是在唯一的随机对照试验中,欧洲癌症研究和治疗组织没有清楚地看到如此有利的存活率,而肾脏保护作用却很明显,在部分肾切除术后,较少的患者达到 eGFR<60 ml/min/1.73m2的终点,而根治性肾切除术的患者较多达到此终点。

基于上述这些原因,我们建议在肿瘤存活率高的肾脏小肿块的患者中,尤其是那些至少有一些 CKD 风险的患者中,肾脏科医生有责任提倡进行部分肾切除术。

非手术性肾单位保留方法,比如热消融,在肾脏小肿块的患者中总的生存率和肿瘤生存率与部分肾切除术的患者相似。在更晚期阶段的肿瘤中,肿瘤进展与消融疗法的相关性可能更大,但是消融治疗与降低手术相关的死亡率、住院率和 eGFR 下降速率有关。热消融疗法的主要优点是较低的手术风险和较好的 GFR 保护,尤其是对那些心血管疾病负担重或肾功能较差的外科手术患者适用。

需要在热消融治疗前进行经皮肾肿块穿刺活检术,该操作很安全,肿瘤出血的风险很小,它与外科手术的诊断具有很高的一致性。我们推荐在那些通过诊断性影像标准怀疑肿瘤为非癌性或有任何不确定性的患者中进行肾活检,尤其是那些虚弱的患者或起初就不愿意接受外科手术的患者。

或者对经过挑选的一组患者在必要时进行有计划的积极监测和有计划的干预,这与保留肾单位的操作具有相同的肿瘤学结果。AUA 和 ASCO 指南均支持将积极监测作为一个可行的治疗选项,尤其是那些肿块大小<2 cm 或者高手术风险的患者。我们推荐肾内科医生与泌尿外科医生一起为这些高危人群,尤其是那些有新发 CKD 或 CKD 进展风险的患者,对治疗方案选择进行咨询。

由肾脏科医生倡导的在术前进行 CKD 风险评估,并鼓励实施保留肾单位的方案应该在患者治疗过程中尽早进行,以便为保护肾功能提供最佳机会。虽然在手术诱导的 CKD 患者中,CKD 进展和死亡的风险似乎比药物诱导的 CKD 患者更少,但由于手术导致的肾实质丢失而进行的持续术后 CKD 管理应该与药物性 CKD 患者相似。

晚期 RCC 和肾脏并发症

晚期透明细胞癌患者的治疗在过去的十年中取得了很大的发展。在 2005 年前,广泛应用的全身制剂是 IFN-α和 IL-2,中等有效,毒性很大。2005 年之后,血管生成抑制剂和哺乳动物靶向雷帕霉素途径的抑制剂取代了标准的细胞因子治疗,但是这些制剂与高血压或蛋白尿的副作用有关,并且在数年后产生高度耐药。最近,和免疫检查点抑制剂合用的联合治疗成为一个有前景的新选择。虽然偶发严重的自身免疫性不良反应,比如急性间质性肾炎,但一般在停药和激素治疗后会好转。

由于晚期 RCC 治疗方法的这些不良反应本质上是肾性的(比如高血压、急性肾损伤和急性间质性肾炎),肾内科医生需要意识到这一点,并和肿瘤科医生和/或泌尿外科医生一起给予患者有效的治疗。

结论

无症状的肾脏肿块在肾脏科的日常工作中很常见,但是其治疗却是一个很少被讨论的话题。正如本文所讨论的那样,我们相信肾内科医生可能会觉得有些关键信息很有用。最为重要的是,肾内科医生应该在有关肾癌患者的诊断和治疗的多学科讨论中发挥积极的作用(图 1)。

肾内科医生积极参与 RCC 患者的治疗,将有助于最大限度地减少与癌症本身相关的肾实质性疾病的发病率,以及降低在该群体中较高的 CKD 发病率和延缓 CKD 的进展速度。

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图 1 肾脏肿块的推荐治疗和管理流程

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编辑: 徐德宇

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