讨论
据我们了解，这是首次比较D1+β淋巴结清扫的LADG与D1+α淋巴结清扫的LADG的临床病理结果的回顾性研究。 二者的短期结果相近。
技术上的可行性与手术创伤的大小通常是用手术时间和失血量来衡量。根据Shiraishi等的综述[6]，共有7个回顾性病例对照性研究和2个随机对照研究比较了LADG与开腹远端胃切除术（Open distal gastrectomy, ODG）的手术结果。LADG的淋巴结清扫范围D1+α或D1+β占绝大多数，其余的是D2。LADG的平均手术时间是130～320分钟，比ODG长；平均失血量是60～237克，比ODG少很多。另外有6个病例回顾研究显示LADG的平均手术时间是150～330分钟，平均失血量是从少于200克到345克[7,8]。本研究显示LADG伴D1+α淋巴结清扫与D1+β的手术时间分别为288分钟和301分钟，与其他报道相似。平均失血量分别为D1+α141克和D1+β160克，少于其他报道。本研究显示两组的平均手术时间和平均失血量没有显著性差异。上述这些结果表明LADG伴D1+β淋巴结清扫是个微创手术，在安全性方面与D1+α类似。
LADG的手术技术难度反映在中转开腹手术率和手术并发症的发生率上。本次研究，中转开腹手术率是0%，也没有出现术中的并发症。 据文献报告[6]，LADG伴D1+α淋巴结清扫的术中并发症的发生率是2.0%，而LADG伴D1+α淋巴结清扫与LADG伴D2淋巴结清扫在术中并发症的发生率上是没有显著性差异的。另外，LADG和ODG的平均合并症发生率分别为10.1%(4.2～23.3%)和16.1%(0～28.6%)，而在所有14个已报道的研究中，除了一个研究之外，其余研究中LADG的死亡率均为0%。本研究中，LADG的死亡率也是0%， D1+α淋巴结清扫与D1+β淋巴结清扫的合并症的发生率分别为13%和19%。可见， LADG伴D1+β淋巴结清扫的操作与LADG伴D1+α淋巴结清扫同样安全。
迄今为止，共有7个病例对照研究和一个随机对照研究检讨了LADG的术后情况[6]。上述研究的结果表明，LADG术后的患者在下床步行、第一次排气、恢复正常饮食和出院时间等方面均早于ODG术后的患者。同时也说明LADG比ODG创伤小。本研究结果显示，LADG伴D1+β淋巴结清扫与LADG伴D1+α淋巴结清扫在患者术后情况的各项指标上没有显著性差异，可以推断LADG伴D1+β淋巴结清扫和LADG伴D1+α淋巴结清扫一样是微创的。
本研究结果显示LADG术后两组的血白细胞计数和C反应蛋白水平均相近。可见，LADG伴D1+β淋巴结清扫所引发的术后急性期反应水平和手术创伤程度，与LADG伴D1+α淋巴结清扫相似。
LADG应用于胃癌治疗仍然存在争议，因为有关肿瘤学方面的临床数据尚显不足。根据文献报告，作为淋巴结清扫质量的一个参数―平均淋巴结清扫个数， LADG伴D1+α淋巴结清扫平均获取19个淋巴结，与ODG平均获取的21.7个淋巴结大致相当[6]。本研究的结果显示LADG伴D1+α淋巴结清扫组平均获取22.2个淋巴结，而LADG伴D1+β淋巴结清扫组平均获取24.7个淋巴结，这又一次证实了LADG可以达到与ODG相同质量的淋巴结清扫。在选择一个恰当的肿瘤治疗方法时，手术的根治性和尽可能的减少手术创伤，这两方面都要兼顾。在LADG伴D1+β淋巴结清扫组，我们平均获取了5.9个第2站淋巴结。虽然，对于早期胃癌，D1+β淋巴结清扫术清扫第2站淋巴结是否具备肿瘤学意义的问题目前还存在争议，但是，日本胃癌治疗指南推荐采用D1+β淋巴结清扫治疗粘膜下癌，因为粘膜下癌发生N2站淋巴结转移的发生率为5%[9]。尽管D1+β淋巴结清扫术清扫的范围比D1+α淋巴结清扫更广，但是LADG伴D1+β淋巴结清扫与LADG伴D1+α淋巴结清扫一样微创，而且术后恢复情况也类似，所以应该广泛地应用于早期胃癌患者的治疗上。
本研究比较了LADG伴D1+β淋巴结清扫与LADG伴D1+α淋巴结清扫治疗早期胃癌的短期效果，却没有完成长期随访的工作。根据文献，接受LADG治疗的早期胃癌患者的5年无病生存率几乎可以达到100%[6,10]。这说明在手术根治性方面，LADG伴D1+β淋巴结清扫治疗早期胃癌是可行的。但是，与LADG伴D1+α淋巴结清扫相比，接受LADG伴D1+β淋巴结清扫的早期胃癌患者能否获得更高的生存率，仍然是个未知数。远期随访是获取可靠的有关生存率的统计学信息的关键所在。为了确认LADG伴D1+β淋巴结清扫的肿瘤学安全性，还需要进行多中心随机对照试验。
综上所述，D1+β淋巴结清扫的LADG与D1+α淋巴结清扫的LADG同样具有安全性与微创性，可以加以推广应用。
参考文献
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10. Kitano S, Shiraishi N, Kakisako K, et al. Laparoscopy-assisted Billroth-I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years’ experience. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2002, 12: 204-207.
