腹腔镜下D1+β淋巴结清扫的胃切除术
中日友好医院 普外一科 韦佳明，黄林平，贾振庚
大分大学医学部 第一外科 Norio Shiraishi，Seigo Kitano
摘要
目的：D1+β淋巴结清扫的腹腔镜辅助下远端胃切除术(Laparoscopy-asisted distal gastrectomy, LADG)在中日韩等国已经成为治疗早期胃癌的最流行的术式，然而，至今还没有报导显示该术式具备与D1+α淋巴结清扫的LADG相同的微创优点。本研究的目的是对照D1+α淋巴结清扫的LADG的近期治疗成绩，考察D1+β淋巴结清扫的LADG的安全性、微创性与可行性。方法：从2002年6月至2006年6月，54例D1+α淋巴结清扫的LADG和42例D1+β淋巴结清扫的LADG作为研究对象，两组间对比了临床病理资料、手术所见、术后经过、并发症和血化验结果。 分别用U 检验和卡方检验进行差异分析。结果：两组患者在年龄、性别、身体肥胖指数、肿瘤分期和病理学特点等方面是具备可比性的。D1+β淋巴结清扫比D1+α淋巴结清扫清扫了更多数量的第2站淋巴结（5.9比2.7, P< 0.01），但是，两组在清扫的淋巴结总数（24.7比22.2）和第1站淋巴结总数（18.9比19.4）方面没有差异。两组间在手术时间、失血量、并发症率、首次下床步行、排气、进食和排便时间和术后住院时间等方面也没有显著性差异。两组间在血白细胞计数和C反应蛋白水平方面也没有差异。结论：D1+β淋巴结清扫的LADG与D1+α淋巴结清扫的LADG同样具有安全性与微创性，可以加以推广应用。
关键词：早期胃癌；胃切除术；腹腔镜；淋巴结清扫
引言
自从1991年Kitano等人[1]成功开展首例腹腔镜辅助下远端胃切除术(Laparoscopy-asisted distal gastrectomy, LADG)治疗早期胃癌以来，腹腔镜胃切除手术逐渐在日本、韩国、中国、新加坡等亚洲国家和地区开展起来。在LADG开展初期，淋巴结清扫只做到D1+α，换言之就是只限于清扫胃周淋巴结（nos 1，3，4，5，6）和胃左动脉旁淋巴结（no 7）。 随着手术技术和手术器械的不断改善和进步，更大一些范围的淋巴结清扫也成为可能，腹腔镜下D1+β淋巴结清扫已成为日本目前开展最普遍的术式[2]。D1+β是指，在D1+α淋巴结清扫的基础上，清扫肝总动脉旁（no 8）和腹腔干周围淋巴结（no 9），也就是国内通常称作的第2站淋巴结。虽然LADG淋巴结清扫D1+β甚至D2已经在手术技术上成为可能，但是淋巴结清扫范围扩大了，腹腔镜手术还能否保持它低侵袭性的优点，目前还缺乏循证医学的证据。另外，对于胃癌来讲，腹腔镜下D1+β或D2淋巴结清扫在肿瘤学意义上是否安全可行，还是个未知数。到目前为止，应用LADG治疗胃癌在肿瘤学方面仍然缺乏循证医学的证据。一些外科医生对此持怀疑的态度，他们认为腹腔镜下淋巴结清扫扩大以后，手术创伤也扩大了，在肿瘤学上讲，并没有什么益处。 事实上，腹腔镜下淋巴结清扫范围从D1+α扩大到D1+β以后，LADG还能否保持它微创手术的低侵袭性的优点，目前还没有这方面的研究报道可供参考。
本研究的目的是通过与D1+α淋巴结清扫作对比，考察LADG伴D1+β淋巴结清扫的安全性、微创性与可行性。
方法
本研究回顾了从2002年6月到2006年6月在同一个科室（日本大分县大分大学医学部第一外科）接受LADG治疗的全部早期胃癌患者的共96份病例。其中，D1+α淋巴结清扫病例54例，D1+β淋巴结清扫病例42例。组织病理上，全部肿瘤都只局限到粘膜层或粘膜下层。 所有病例术前都经腹部CT和B超检查没有淋巴结转移、腹膜播种和远隔转移。通过术前胃镜和钡餐检查，估计肿瘤大小和胃壁浸润深度，并据此决定淋巴结清扫的范围。手术适应证是根据该科室之前的文献报道[3]，对于大于5cm、局限于粘膜层的肿瘤，因为具有相当大的胃周淋巴结转移的风险，所以不适合做胃镜下胃粘膜下切除术的病例；以及1～4cm大小的浸润到粘膜下层的肿瘤，施行D1+α淋巴结清扫。对于上述以外的早期胃癌病例，施行D1+β淋巴结清扫。
LADG包括以下手术步骤[1,4] ⑴ 在气腹条件下腹腔镜下分别沿大弯侧和小弯侧游离胃分离大网膜和小网膜，并结扎切断右胃动脉和左胃动脉；⑵ 在上腹部作一5cm长的小开腹切口，经此切口切除远端三分之二胃，然后进行胃十二指肠吻合（Billroth I 吻合）或胃空肠吻合（Roux-en-Y 吻合）。对于腹腔镜下D1+α淋巴结清扫，清扫胃周淋巴结和左胃动脉旁淋巴结（no 7）。对于腹腔镜下D1+β淋巴结清扫，在D1+α淋巴结清扫基础上，清扫肝总动脉旁（no 8a）和腹腔动脉干淋巴结（no 9）。
患者年龄、性别、身体肥胖指数(BMI)和肿瘤情况等均作记录。下列数据是从病例记录采集而来：手术所见（手术时间、估计失血量、淋巴结清扫数等）、术后经过（开始步行时间、开始排气时间、开始进食时间、开始排便时间、术后住院时间）和血清化验结果（白细胞总数、C反应蛋白）。
所有切除的胃标本都立即切开检查，并根据日本胃癌协会的标准进行清扫的淋巴结分组[5]。标本经福尔马林固定，肿瘤大小、部位、肉眼分型和组织学分型均作记录。HE染色检查胃壁侵润深度、有无淋巴结转移。
全部统计学分析是用Dr. SPSS II视窗版11.01（SPSS公司，美国芝加哥）做的。 LADG伴D1+β淋巴结清扫组患者的结果与D1+α淋巴结清扫组作比较。连续型变量用Mann-Whitney U检验。非连续型变量用卡方检验。P < 0.05看作有统计学上的显著性差异。
结果
两组患者的年龄、性别比、BMI、肿瘤分期和病理特点均无显著性差异（见表1）。病理检查显示所有标本切缘干净。两组除了各有3位患者有T2（mp, ss）肿瘤外，其余均为T1（m, sm）肿瘤。D1+β组的低分化癌所占的比重高于D1+α组，但两组没有显著性差异。D1+α组有5例淋巴结转移，而D1+β组有6例淋巴结转移。两组在病理特点上没有显著性差异（表1）。
手术结果见表2。两组腹腔镜手术均没有中转开腹病例或围手术期死亡病例。D1+β组的手术时间长于D1+α组，失血量也多于D1+α组，但二组间没有显著性差异。二组病人中无论是术中还是术后均没有需要输血的。二组间在清扫的淋巴结总数和第1站淋巴结总数上相近。但是D1+β组清扫的第2站淋巴结总数显著地多于D1+α组（P < 0.01）。
并发症也列在表2。两组的并发症的总发生率分别为D1+α组13.0%(7/54)和D1+β组19.0%(8/42)，两组间没有显著性差异。两组中均没有发生术中并发症。手术有关的并发症包括吻合口瘘、吻合口狭窄和Roux-en-Y排空障碍，分别为D1+α组3.7%、D1+β组9.5%，两组间没有显著性差异。一般合并症包括肺不张、MRSA肠炎、急性胆囊炎， D1+α组和D1+β组的发生率分别为9.3%和9.5%，两组间没有显著性差异。
两组患者大多数是在术后第1天开始步行。开始排气、开始进食、开始排便的时间，两组是相近的。术后住院天数也没有显著性差异（表3）。
血化验的结果见表4。 两组的血白细胞计数和C反应蛋白水平在术后均增加，但是两组间没有显著性差异。
