评估和诊断乳腺肿块是肿瘤医生经常要做的工作，那么都需要做哪些检查？如何进一步诊疗？今天让我们来看看美国医生是怎么做的。
患者就诊时可能的症状
患者常通过自检或例行体检发现异常而就诊。虽然通过自我检查发现乳腺癌的效果仍有争议，但是可以肯定的是，其有助于女性熟悉自己的身体，及时发现新出现的状况。
乳腺组织的致密度和触感因人而异，也跟年龄和生理周期有关。在乳腺的不同部位，组织也略有不同。外侧上半部分，通常摸起来不太平整，有索状和结节感，而内侧下半部分则柔软一些。一般随着年龄增加，乳腺中脂肪组织的比例也增加，乳腺就不像年轻时那么紧致。
患者可能会因如下症状而就诊：
• 新出现的乳腺肿块
• 新的乳腺肿块或疼痛在下一个生理期过后还没有消失
• 现有的乳腺肿块变大或有其它变化
• 乳腺上的皮肤有变化，如红肿，结痂，凹陷或起皱
• 乳头的变化，例如，内翻或变平
• 乳头有自发的分泌物
临床检查
不论患者通过自检发现肿块还是在例行体检时发现，医生通常需要：
1. 详细询问患者本人和家族乳腺病史，评估病人乳腺癌的风险
2. 检查乳腺外观： 不同体位时乳腺的形状和大小等外观改变，检查乳腺皮肤和乳头有无异常
3. 触诊：乳腺，腋下组织和附近区域淋巴结
如果确认有乳腺肿块，根据肿块的大小、质地、边缘光滑程度、肿块的活动度以及乳腺皮肤和乳头的改变，医生大致会有一个初步的良性还是恶性的评估。
有研究认为，大约 44% 的乳腺癌可以通过细致的乳腺触诊发现。这个数字远远不够好，相当于一半多的乳腺癌会漏诊，尤其是不那么明显的肿块。另外医生的经验、手感和细致程度也是一个变数。所以，还需要其它的检查。
下一步是影像学检查。
影像学检查
为了进一步评估乳腺肿块，根据病人年龄和临床检查的发现，需为患者进行一项或多项影像学检查。不同年龄的病人，第一个检查可能是诊断性乳腺 X 线检查，也可能是超声检查，也可能一起做。
1. 诊断性乳腺钼靶检查
这是一种专门用于乳腺的低剂量 X 光检查，可以帮助医生检查乳腺肿块和其他体征及症状，比如组织增厚、皮肤凹陷或乳头内翻。
乳腺钼靶检查有筛查性和诊断性两种。比起筛查性的钼靶检查，诊断性乳腺钼靶检查可以多维、高清、集中检查乳腺的一个区域，帮助医生精确定位肿块的位置和大小（筛查性钼靶检查只用于没有任何症状的女性，通常只从两个方向成像）。
良性肿块通常边缘平整，形状圆滑。如果诊断性钼靶检查的结果不完全是良性或者有任何不确定的地方，医生往往会建议做超声检查并同时取活组织做病理检查。
2. 超声检查
利用超声波在监视器上形成乳腺内部的图像。 对 30 岁以下的年轻女性，超声检查通常是首选。因为这个年龄段的乳腺组织质地致密，可能影响诊断性乳腺 X 线检查的敏感性。超声成像有助于确定乳腺肿块是实心的还是囊泡性的，后者往往含有液体。
3. 核磁共振（MRI）
通过磁场和无线电波产生乳腺内部结构的详细图像。检查前需要静脉注射特殊的造影剂来增强图像中某些组织的外观，来帮助放射科医生判断哪些区域可能会癌变。核磁共振的图像有时候很难解释，会造成假阳性，所以通常 MRI 是在超声检查或者 X 线有问题或者不确定的情况下才使用。
4. 导管成像
常用于乳头有分泌物时，检查导管内是否有肿瘤。
5. 乳腺的影像学检查报告
美国的放射科有一个专门的标准化的系统来为此分级，称为乳腺影像数据和报告系统 (Breast Imaging Reporting and Data System)，简称 BI-RADS。
这个标准化的数字代码系统为不同医院、不同医生之间的明确而清晰地交流影像诊断结果提供了平台。目前使用的第五版的 BI-RADS 有 6 个类别，各个类别除了说明癌症的风险外还有相应的处理方法。
0：检查不完整，往往需要额外的检查或者重审以前的片子；
1：阴性，常规筛查 ；
2：良性，常规筛查 ；
3：可能良性，短期内随访，通常 6 个月；
4：怀疑恶性， 需要组织活检。有些专家提出更详细的三个亚级来反映癌症的可能性；
5：高度提示恶性，需要组织活检；
6：已证实的恶性肿瘤，临床择期手术。
病理活检取样
病理诊断是各种癌症诊断的金标准，乳腺癌也不例外。有些时候，临床触诊和影像学都模棱两可，只有取出一块组织，在显微镜下才可以查明真相。根据可疑肿瘤的大小和位置，医生可以通过不同的方法来做活检。
1. 核针穿刺活检
最常见的一种活检方式。使用比较长而且粗一些的空心的针头，从乳腺肿块切取一个小而坚实的组织核心。 这种活检可以比细针穿刺取到更多的组织。往往需要局部麻醉，在超声影像或者 MRI 的引导下操作。
2. 立体定向活检
在立体定向活检过程中，乳腺被固定后，X 线从几个不同角度对可疑区域的生成立体图像，医生用较粗的针取出乳腺组织样本。 通常用于在乳腺 X 线照片上看到的微小的钙沉积物。
3. 细针穿刺
用特殊的很细的针头，从可疑区域抽取组织或者液体样本。因为种种局限，这种方法目前已经很少用了。
4. 真空辅助活检
麻醉后，医生在乳腺上做一个小切口，把空心针头插入可疑区域，通过链接的真空装置抽取组织样本。这种活检可以通过一个切口从多个区域取到组织。
5. 手术活检
外科医生切开乳腺，手术切除部分肿块或整个肿块和少量周围组织。这种门诊手术通常需要麻醉。
6. 活检的局限性
活检通常只是代表性地取了肿块的很小一部分出来，并不完全代表肿块。所以，如果病理诊断为癌症，那一定是有癌症；如果病理诊断为良性，只能说明取出来的这一小部分是良性，需要综合考虑临床及影像结果来决定下一步怎么做。另外，还要确认放射科医生取活检组织时没有错过肿瘤。
活检时，放射科医生往往会放一个极小的标记物在活检部位，并在完成活检后再做一次 X 光检查来确保活检位置的准确性。
7. 活检引起的不适/不良反应
所有的活检可能会引起瘀伤，出血和肿胀。手术活检可能还会留下疤痕。根据去除组织的多少，还可能会改变乳腺的形状。
病理诊断
活体组织取到后，会送到病理科，经过一系列流程，做成玻片，由病理医生在显微镜下做进一步检查和评估。医学从来不是非黑即白、非善即恶那么简单。即便是做为金标准的病理诊断也一样。
乳腺肿块活检的病理报告
病理报告会给出具体的病变名称，大致可以归为三类。
良性：最常见的是纤维腺瘤，还有其它一些种类。
恶性：病理医生会给出很详细的诊断，是否癌症？原位癌还是浸润性癌症？以及癌症的类型，恶性程度等等。
不典型增生或者改变：包括所有不完全是良性又没有发展到癌症的病变，这一类的病变有很多种，各种病变发展为癌症的风险也不同，所以治疗方法也不同。
乳腺肿块的综合评估、治疗和随访
临床检查、影像学检查和病理检查这三方面的结果都出来以后，对乳腺肿块应该有很全面细致的评估了。
如果三方面检查结果都认为乳腺肿块是良性的，建议患者按照常规来筛查就可以了，也可以建议几个月后重新评估。 在这期间，需建议患者注意观察肿块的变化及有无新的肿块，发现异常及时就诊。有些良性肿瘤，虽然没有癌变风险，但是由于位置、体积偏大或者应病人要求，也可能会手术切除。
如果三方面检查结果都认为是恶性的，或者影像结果不确定但病理明确诊断为恶性肿瘤时，下一步是更全面的针对癌症的评估，并与患者一起讨论治疗方案。
如果各方面结果不一致，就要具体病例具体分析了。通常需要再次活检或者手术切除。
本文作者：Gloria Zhang, MD, MPH
本文来源：同语轩
