病例解析:年轻乳腺癌患者,卵巢功能是否需要抑制?

2017-12-25 20:35 来源:丁香园 作者:任斗
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目前,绝经前的年轻女性罹患乳腺癌者不在少数。此时,是否需要抑制卵巢的功能,成为临床医生及患者需要面对的选择。本文通过一个病例,结合最新的相关指南,试着探讨一下这个问题。

病例简介

女,44岁。乳腺改良根治术后,辅助化疗 6 周期。目前在接受辅助放疗,同时在口服托瑞米芬(由于经济原因,未使用曲妥珠单抗)。

病理:(右)乳腺改良根治标本 20*12*3.5 cm,见一 5.5*4.5*2 cm 肿块。镜下见乳腺浸润性导管癌(Ⅱ级),乳头、乳头下方及底切缘组织切片未见癌。(右腋窝)淋巴结切片见癌转移(8/18)。

免疫组化:ER(40%+),PR(60%+),AR(80%+),E-cad(+),P53(+),CgA(-),Syn(-),CD56(-),cerbB-2(3+),CK5/6(-),Ki-67(40%+)。

对于该患者,在予以常规的化疗、放疗后,目前的内分泌治疗选择托瑞米芬是否足够呢?是否需要加上卵巢功能抑制(OFS)呢?

首先需评估复发风险

要想回答这个问题,首先需要了解这个病人的复发风险。2015 年 St-Gallen 共识术后复发风险,详见下表:

风险评估.png

从上表可以看出,乳腺癌的复发风险与淋巴结的转移数目密切相关,4 枚以上的淋巴结转移就是复发的高风险人群。对照这个病例的病理报告,可以看出,该患者有 8/18 的淋巴结转移,肿瘤病理评价为复发高风险。

国内外指南中 OFS 的适应证

早在 2015 年的 St.Gallen  共识就明确指出,考虑使用 OFS 的因素包括:年龄≦35 岁、接受辅助化疗后仍然为绝经前雌激素水平、4 个以上的淋巴结转移、组织学分级为 3 级或多基因检测显示预后不良的患者。

2016 年 ASCO 更新的 OFS 指南也强调根据复发风险分层选择是否加用 OFS。指南中指出,较高危的乳腺癌患者,应当接受含 OFS 的内分泌治疗。低危患者则不需要使用 OFS。

2017 年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》指出,OFS 推荐用于下列绝经前患者:

1. 高风险患者,可与他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制剂(AI)联合应用,且 TEXT 和 SOFT 试验联合分析提示,卵巢功能抑制(OFS)联合 AI 要优于联合 TAM。

2. 接受辅助化疗的中度风险患者,伴有高危因素时,如相对年轻(<35 岁),组织学高级别(III 级)等。

OFS 最新的研究数据

不断更新的大型临床研究结果夯实了上述指南的基础。在今年 12 月份召开的美国圣安东尼奥乳腺癌大会上,SOFT/TEXT﹠SOFT 联合分析 8 年随访数据更新的结果公布。

SOFT 结果显示:在整体人群中,OFS+TAM 较 TAM 显著延长 DFS(83.2% 对比 78.9%)及 OS(93.3% 对比 91. 5%)。OFS+AI 较 TAM 在整体人群中显著延长 DFS(85.9% 对比 78.9%)。在小于 35 岁的人群中,OFS+TAM 对比 TAM 随访 8 年的 DFS 分别为 73% 对比 64.3%。研究证实在绝经前乳腺癌患者中联合 OFS 可以减少复发和提高总生存。

而 TEXT & SOFT 联合分析显示:OFS+AI 较 OFS+TAM 显著改善 8 年 DFS(86.8% 对比 82.8%)、BCFI 以及 DRFI。相较于 TAM+OFS,AI+OFS 能够持续减少复发风险,虽然并没有看到总生存的获益。而且在安全性方面,OFS+AI 与 OFS+TAM 无显著差异。

有鉴于此,对于患者的内分泌治疗,建议改为「戈舍瑞林 + 口服来曲唑」方案,以期降低患者的复发风险,为患者带来长期的生存获益。

参考文献:

1. 2017 年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》;

2. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2016 版);

本文作者:湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗

编辑: 汪宇慧

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