目前，绝经前的年轻女性罹患乳腺癌者不在少数。此时，是否需要抑制卵巢的功能，成为临床医生及患者需要面对的选择。本文通过一个病例，结合最新的相关指南，试着探讨一下这个问题。
病例简介
女，44岁。乳腺改良根治术后，辅助化疗 6 周期。目前在接受辅助放疗，同时在口服托瑞米芬（由于经济原因，未使用曲妥珠单抗）。
病理：（右）乳腺改良根治标本 20*12*3.5 cm，见一 5.5*4.5*2 cm 肿块。镜下见乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级），乳头、乳头下方及底切缘组织切片未见癌。（右腋窝）淋巴结切片见癌转移（8/18）。
免疫组化：ER（40%+），PR（60%+），AR（80%+），E-cad（+），P53（+），CgA（-），Syn（-），CD56（-），cerbB-2（3+），CK5/6（-），Ki-67（40%+）。
对于该患者，在予以常规的化疗、放疗后，目前的内分泌治疗选择托瑞米芬是否足够呢？是否需要加上卵巢功能抑制（OFS）呢？
首先需评估复发风险
要想回答这个问题，首先需要了解这个病人的复发风险。2015 年 St-Gallen 共识术后复发风险，详见下表：
从上表可以看出，乳腺癌的复发风险与淋巴结的转移数目密切相关，4 枚以上的淋巴结转移就是复发的高风险人群。对照这个病例的病理报告，可以看出，该患者有 8/18 的淋巴结转移，肿瘤病理评价为复发高风险。
国内外指南中 OFS 的适应证
早在 2015 年的 St.Gallen 共识就明确指出，考虑使用 OFS 的因素包括：年龄≦35 岁、接受辅助化疗后仍然为绝经前雌激素水平、4 个以上的淋巴结转移、组织学分级为 3 级或多基因检测显示预后不良的患者。
2016 年 ASCO 更新的 OFS 指南也强调根据复发风险分层选择是否加用 OFS。指南中指出，较高危的乳腺癌患者，应当接受含 OFS 的内分泌治疗。低危患者则不需要使用 OFS。
2017 年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》指出，OFS 推荐用于下列绝经前患者：
1. 高风险患者，可与他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制剂（AI）联合应用，且 TEXT 和 SOFT 试验联合分析提示，卵巢功能抑制（OFS）联合 AI 要优于联合 TAM。
2. 接受辅助化疗的中度风险患者，伴有高危因素时，如相对年轻（<35 岁），组织学高级别（III 级）等。
OFS 最新的研究数据
不断更新的大型临床研究结果夯实了上述指南的基础。在今年 12 月份召开的美国圣安东尼奥乳腺癌大会上，SOFT/TEXT﹠SOFT 联合分析 8 年随访数据更新的结果公布。
SOFT 结果显示：在整体人群中，OFS+TAM 较 TAM 显著延长 DFS（83.2% 对比 78.9%）及 OS（93.3% 对比 91. 5%)。OFS+AI 较 TAM 在整体人群中显著延长 DFS（85.9% 对比 78.9%）。在小于 35 岁的人群中，OFS+TAM 对比 TAM 随访 8 年的 DFS 分别为 73% 对比 64.3%。研究证实在绝经前乳腺癌患者中联合 OFS 可以减少复发和提高总生存。
而 TEXT & SOFT 联合分析显示：OFS+AI 较 OFS+TAM 显著改善 8 年 DFS（86.8% 对比 82.8%）、BCFI 以及 DRFI。相较于 TAM+OFS，AI+OFS 能够持续减少复发风险，虽然并没有看到总生存的获益。而且在安全性方面，OFS+AI 与 OFS+TAM 无显著差异。
有鉴于此，对于患者的内分泌治疗，建议改为「戈舍瑞林 + 口服来曲唑」方案，以期降低患者的复发风险，为患者带来长期的生存获益。
参考文献：
1. 2017 年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》；
2. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2016 版）；
本文作者：湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗
