伤口换药可以这样做!看完的护士都收藏了

2017-12-25 14:30 来源:丁香园 作者:董明芬
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近日,笔者遇到一例乳腺癌放疗后出现 4 级放射性皮炎的患者,经过 4 天 2 次换药后伤口已经愈合了 90%。之前,患者已经预订了机票准备回老家,因为伤口的原因决定放弃了。这次换药效果如此之好,所用敷料及换药费用合计约 630 元,让患者和家属感到喜出望外,更重要的是患者又能如愿回家了。

笔者把图片发在朋友圈,马上有朋友「情不自禁转发了」,还加了评语:

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其实,这例患者治疗效果如此之好,重点在于伤口敷料的选择和使用。本文将结合案例,分享伤口敷料的选择及使用技巧,期待让更多的患者获益。

案例介绍

患者,女性,48 岁。2017-5-15 行「右乳癌改良根治术」,病理示:右乳浸润性导管癌。术后予「AC-TH」方案行辅助化疗 8 程,末次化疗时间 2017-10-20。2017-11-7 开始行放疗,照射范围包括:右侧锁骨上下淋巴结引流区及左侧胸壁,剂量 DT:5000cGy/25Fx,放疗过程顺利,放疗结束后出院。

1 周前发现右侧腋下皮肤破溃,约「指甲」大小,当时未引起重视,自行涂抹「烧伤药」(不详),后皮肤破溃面积逐渐增大,伴渗液,并有疼痛。12-20 以「右乳癌术后,皮肤感染」收入院。

入院诊断:1. 右乳癌改良根治术后(pT1N2M0 IIIa 期)2. 皮肤感染

查体:T37.2℃,P83 次/分,R18 次/分,Bp121/76 mmHg,PS 评分:0 分,右乳缺如,右侧胸壁可见长约 20 cm 长手术疤痕,愈合可,左乳正常,未及肿块。

治疗计划:完善相关检查,头孢曲松针 2.0 ivgtt qd 抗感染治疗,并局部换药。

伤口局部评估

伤口床:伤口部位:右侧胸部及腋下;伤口类型:放射性皮炎;伤口大小:13 cm×10 cm×0.2 cm;颜色:>50% 红色组织 ,<50% 黄色组织;渗出液:少量渗出;过去 24 小时疼痛评分(NRS 评分):最高 7 分,最低 3 分,平均 4 分,目前 7 分

伤口边缘:轻度红肿,不整齐

周围皮肤:表皮脱落,色素沉着

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制定治疗目标:清除坏死组织,控制伤口局部感染,管理湿性平衡,保护新生肉芽、上皮组织及周围皮肤。全身护理目标:感染控制,疼痛缓解等。

第一次换药(2017-12-20 16:00)

1. 根据患者疼痛程度,在换药前 1 小时给予消炎痛栓 1 粒塞肛;

2. 严格执行无菌操作原则,准备换药用品及敷料;

3. 在清洁创面前,取分泌物培养(培养结果:金黄色葡糖球菌);

4. 用生理盐水棉球轻轻去除腐皮、分泌物及周围皮肤。注意:不要使用碘伏、双氧水等消毒伤口。清洁后的局部伤口如下图:

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5. 取 10 cm*10 cm 大小的藻酸银敷料一块, 用无菌剪刀根据伤口形状剪裁大小合适的敷料覆盖其上,滴上几滴生理盐水使敷料湿润;

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6. 取 2 个 10 cm*10 cm 大小的泡沫贴固定其上;

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7. 取水胶体透明贴 3 个,对角剪开后固定在泡沫贴的周边;

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8. 在腋下正常皮肤区域,取 3M 透明薄膜敷料加固;

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9. 向患者宣教注意事项:穿全棉宽松内衣,敷贴如有脱落及时告知医护人员。

后续评估:

第二天(2017-12-21):患者自诉疼痛减轻,NRS 评分 3 分。局部敷料固定未见脱落,渗液不多。

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第三天(2017-12-22):见一侧局部敷贴脱起,取 3M 透明薄膜敷贴固定。

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第二次换药(2017-12-23 9:00)

1. 慢慢揭开外层敷料,避免撕脱表皮;

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2. 用生理盐水棉球轻轻去除腐皮及残胶。在清洁时局部创面可能会有出血,注意用生理盐水棉球轻压至出血止;

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3. 取 5 cm*5 cm 大小的藻酸银敷料一块,剪裁大小合适的敷料 5 块,覆盖在渗血破损处,滴上几滴生理盐水;

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4. 取水胶体溃疡贴 2 个覆盖其上,将其中一角裁剪下来贴敷在腋下破损处;

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5. 周围红斑处皮肤用 1 个水胶体透明贴(对角裁剪)后固定,周边正常皮肤处及两个溃疡贴之间用 3M 透明薄膜加固;

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6. 固定后让患者活动手臂,无牵拉感。向患者及家属交代注意事项,如无脱落待 7 天后取下敷贴即可。如局部有脱落,加用 3M 透明敷料加固(随带 2 个)。

伤口护理和敷料选择的问题与体会

伤口敷料的主要功能是提供适宜的环境来加强并促进伤口愈合。对于医务人员来说,试图掌握快速增加的新产品和新技术是一个挑战。

问题 1:为什么选择生理盐水清洗伤口?

生理盐水是最常被推荐的清洗液,因为生理盐水对健康组织来说没有细胞毒性。。

体会:在压疮护理中,去除失活组织和减少细菌数量通常是被推荐的局部伤口处理原则。当创面中有大量细菌存在时,就会延迟愈合。在清洗时要注意选择不会对创面组织造成损伤的清洗方法。故,笔者对该放射性伤口的局部处理也选择了生理盐水清洗,并外用藻酸银离子敷料而起到治疗感染伤口的作用。

问题 2:使用透明薄膜敷料固定会不透气吗?

透明薄膜敷料是薄的聚氨酯膜,不具备吸水的能力但是会传输蒸气并对气体具有半透性。透明薄膜敷料可用于多种不同类型的伤口,也可以作为二层敷料封闭固定内层敷料。

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体会:由于本案例是放射性皮炎,故使用 3M 透明贴时是固定在周围正常皮肤处及敷贴外层。

问题 3:如何选择合适的敷料?

伤口护理的一个首要目标是预防伤口相关性感染的发生。而感染是所有开放性伤口的常见并发症之一。细菌严重定植的伤口可以使用抗生素或抗菌敷料进行处理,可以持续性释放多种物质,如银离子敷料。可以视渗液情况 3~7 天更换。

体会:本案例中的伤口分泌物培养出「金黄色葡萄球菌」。在结果出来之前已经选择了藻酸银敷料,考虑到急性期渗液比较多,故第一次换药时外层使用了泡沫贴以吸收渗液,第二换药时渗液减少,选择水胶体溃疡贴进行外固定。

放射性伤口护理的要点

问题 1:放射性皮炎有什么特点?

放疗引起的最常见的组织损伤是放疗导致的皮肤改变或放射性皮炎(Radiodermatitis)。约 95% 的肿瘤放疗患者会发生放射性皮炎,其中 87% 会在治疗期间或之后经历中度至重度放射性皮炎。放射性皮炎可能是急性或慢性,表现为局部红斑和水肿、皮肤脱屑、脱发、纤维化、和组织坏死。放射性皮炎可能会很痛,且会使患者感到尴尬,常导致病人生活质量下降。

此外,严重的放射性皮炎会迫使治疗方案改变或延迟,导致放疗的效果大打折扣。鉴于放射性皮炎的影响范围和严重性,肿瘤专科护士应熟悉其临床表现并掌握基于循证医学的处理方法。

附:放射部位皮肤反应分级

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问题 2:如何保护放射区域皮肤免受损伤?

保护皮肤的措施,包括:避免穿着限制活动的衣服、避免黏合剂、刺激性化学物质、加热和阳光照射以及创伤。即使只有微小的创伤,例如红斑和干性脱屑,也要按照指南进行处理,并涂抹水凝胶或类固醇软膏。湿性脱皮也要按照上述方法进行处理,并且使用非黏性敷料或泡沫敷料管理伤口环境。覆盖上口,防止体液蒸发、控制疼痛以及降低感染风险很重要。

参考文献:

1. 蒋琪霞主译. 伤口护理实践原则(第 3 版). 北京:人民卫生出版社,2016.

2. 2016 最新伤口感染临床实践的国际共识解读. 康乐保早日告别伤口.

3. 放射治疗疼痛全程管理指南(2017 版).

作者单位:宁波市鄞州人民医院

编辑: 王妍

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