郭军教授专访:医保形势下晚期肾癌靶向治疗的前景展望

2017-12-07 19:16 来源:丁香园 作者:
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编者按:随着对肿瘤研究的不断深入,肿瘤的内科治疗已迈进分子靶向时代,针对肾癌独特发病机制的靶向药物,取得了突破性进展,靶向治疗已经成为转移、复发以及因内科因素无法切除的肾癌的国际标准治疗。今年,索拉非尼纳入了医保目录,为广大晚期肾癌患者带来了新的希望。

丁香园就晚期肾癌的治疗及索拉非尼纳入医保对临床诊疗决策的影响采访了北京大学肿瘤医院副院长、肾癌黑色素瘤内科主任郭军教授,他认为索拉非尼纳入医保对晚期肾癌患者提供了更多的治疗机会,同时,也要求医生在制定治疗决策时要综合考量,使患者获得疾病和经济双获益。

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丁香园:索拉非尼的问世使晚期肾癌的治疗局面发生了重大的变化,您能否对目前国内晚期肾癌的治疗现状做一些介绍?

郭军教授:中国肾癌的治疗在过去 10 年间经历了一个快速发展的历程,10 年前几乎没什么「武器」可以用于晚期肾癌,而现在肾癌的一线治疗至少有好几个药物可以选择,包括索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼等,尤其是今年索拉非尼进入了医保。

目前在肾癌的一线治疗中,既有医保药物,也有慈善赠药类药物,总体来说,晚期肾癌患者的选择越来越多。同样在二线药物中,依维莫司也纳入医保范围,二线治疗至少可以选择阿昔替尼、依维莫司、索拉非尼等。另外,国内目前正在开展临床研究的乐伐替尼+依维莫司、PD-1 抑制剂等药物,都有望成为未来的二线药物。

就目前现状来看,我觉得形势非常乐观,至少在肾癌治疗方面,今年有两个重要的药物进入医保。虽然目前国内尚有部分地区执行医保有一定困难,无法支付这部分费用,但总体来说,这对广大医保患者来说是一个非常好的福音,在医保范围内就可以接受很好的一线和二线靶向治疗。

丁香园:今年 9 月底,中国临床肿瘤学会(CSCO)官方发布了《中国肾癌诊疗指南》(2017 版),请问您该指南与国外权威肾癌指南相比较,主要的差异之处有哪些?

郭军教授:国内肾癌的诊治指南有好几部,其中 CSCO 指南是主流的、被广泛接受和认可的内科治疗指南,CSCO 指南更偏重肾癌的内科治疗,尤其是在靶向治疗方面非常有指导性,包括各种情况下的用药指导,无论患者处于哪个治疗阶段,是一线失败、二线失败还是三线失败,无论前期及后期用药是什么,CSCO 指南都对具体情况下有哪些选择、如何选择等都做了非常明晰的解读,所以这份指南非常深入人心,包括很多外科医生也非常认可,因为它非常实用、简洁、容易上手。

与美国国立综合癌症网络(NCCN)指南及欧洲的指南相比,CSCO 指南特别注重中国的循证医学证据,因此纳入了更多中国循证医学证据指导下的治疗推荐。其中,NCCN 指南已经把索拉非尼从一线治疗中去除,而在 CSCO 指南中,索拉非尼仍然作为一线推荐,因为有大量的循证医学证据,尤其是来自中国的循证医学证据,包括回顾性分析和大数据统计分析,都已经非常明确指出索拉非尼作为一线药物,虽然 PFS 获益稍小于舒尼替尼,但其总体生存率完全一致,甚至有数据表明其总体生存率更优。我们追求的目标就是总体生存率,因此,在有这样的循证医学证据的背景下,我们就敢于推荐索拉非尼作为晚期肾癌患者的一线治疗用药。而国外用索拉非尼作为一线药物的很少,甚至可以说几乎没有,所以缺乏这方面的证据,因此将其从一线用药中去除了,这是一个区别。除此以外,还有很多具有充足的中国循证医学证据支持的指导性内容写进了指南,当然指南的推荐级别是根据证据等级进行推荐的,有什么样的证据级别就会有相应水平的推荐。

总体来说,我觉得 CSCO 指南更接地气,更接近于中国的临床实践,从而能够使亚洲人群有更大的获益,这是最大的区别。

丁香园:索拉非尼是第一个被美国 FDA 批准用于晚期肾癌治疗的分子靶向药物,今年 7 月人社部宣布将索拉非尼纳入医保药品目录,从您的临床实践来看,这将给临床医生和肾癌患者带来哪些影响?

郭军教授:无论对患者还是医生,都有非常大的影响。作为一名医生,在面对患者时要尽最大的努力,用个人的学识、经验为患者提供最佳的治疗推荐,同时需要综合考虑患者的情况,具体到肾癌,第一,首先要考虑病理类型,是透明细胞癌、乳头状癌、还是嫌色细胞癌,根据不同的病理类型所提供的选择可能是不一样的。

第二,要考虑肿瘤分期,包括原发灶是否切除,有无癌栓,转移灶在什么地方,有无骨转移、脑转移等,不同的情况推荐也不一样;

第三,要考虑患者的一般情况,比如 MSKCC 等评分系统,再结合循证医学证据和经验,给患者选择一个最合适的靶向药物。

另外,除了从疾病和患者角度考虑以外,现在又多了经济方面的考量,如果患者在医保范围内,就要考虑在不影响疗效的情况下降低费用,让患者在少花钱的同时得到和原来相当的治疗效果。

这一层面上有很多问题要考量,对于医保患者,选择索拉非尼还是其他的靶向药物,就要权衡对患者来说是省钱重要,还是疗效和副作用重要,这需要同时结合患者和医生的意见进行决策;对于非医保患者,要考虑使用靶向药物后的预期生存时间,因为非医保患者,索拉非尼不能报销,而且由于进入了医保,索拉非尼没有慈善赠药,这种情况下长时间使用索拉非尼的花费是很大的,这时候其他有慈善赠药的靶向药就有优势了,毕竟 3 个月以后就有免费的,所以需要权衡各种利弊。

所以作为医生,在面对患者的时候,最大限度地用知识和经验让患者从中获益,达到疾病和经济的双获益,我认为这就是一个好医生。

编辑: 刘明

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