使用曲妥珠单抗时,体重变化多少需要调整剂量?

2017-11-07 07:00 来源:丁香园 作者:丛斌斌 曹晓珊
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在治疗乳腺癌患者时,经常会被问到一个问题:在体重发生变化以后,是否需要调整曲妥珠单抗的用药剂量?如何调整?接下来,让我们通过一个具体病例,对这个问题进行详细探讨。

病例概况

患者女性,45 岁,体重 80 kg,发现右乳肿物半年,乳腺肿物超声大小为 5x3 cm,腋窝肿大淋巴结超声引导细针穿刺细胞学检查阳性,肿物粗针穿刺活检病理为浸润性导管癌,免疫组化为 ER(-)、PR(-)、HER2(+++)、Ki-67(+40%),患者心脏功能无异常。

根据以上患者资料,经多学科综合会诊后,患者接受了 TCbH 方案(多西他赛 75 mg/m2, d1, q21d; 卡铂 AUC = 6, d1, q21d; 曲妥珠单抗首次剂量 8 mg/kg,之后 6 mg/kg, d1, q21d)新辅助治疗,患者新辅助治疗时曲妥珠单抗的实际应用剂量首次为 640 mg,之后为 480 mg。新辅助治疗 6 周期完成后,患者接受了右乳皮下腺体切除+假体植入术+腋窝淋巴结清扫术,术后常规病理结果原发灶及腋窝淋巴结评估为 pCR,科室专家讨论结论为患者术后需要继续应用曲妥珠单抗靶向治疗。

患者术后 1 个月身体状况恢复,准备开始继续曲妥珠单抗靶向治疗,心脏功能检查无异常。但此时患者体重为 70 kg,那么要不要调整曲妥珠单抗的剂量?

文献中怎么说?

新辅助治疗后体重会出现明显变化,容易出现需要调整曲妥珠单抗应用剂量的情况,而辅助治疗时体重变化可能不明显,较少出现调整曲妥珠单抗剂量的情况。然而,依据什么标准进行剂量调整,国内外各大指南中并没有详细叙述。

在有关曲妥珠单抗靶向治疗的临床试验(APHINITY、KATHERINE)研究者手册中,明确指出需要依据患者实际体重计算得到曲妥珠单抗的使用剂量,该剂量无上限值,需要记录体重基线和每次治疗时患者的体重。

若患者体重相对基线水平增加或降低量>10%,则要重新计算曲妥珠单抗给药剂量。如果因为体重相对基线变化超过 10% 重新计算了给药剂量,那么就要将该体重作为新的基线体重,在随后的周期中计算曲妥珠单抗的注射剂量。

以上述病历中的患者为例,患者术前新辅助治疗时,体重为 80 kg,而术后辅助治疗时,体重为 70 kg,下降超过 10%,因此需重新计算给药剂量。按 6 mg/kg 计算的实际应用剂量为 420 mg,每 21 天为一周期,定期监测心脏功能,靶向治疗完成满 1 年。

如果患者术后第 2 次靶向治疗时体重为 71 kg,那么仍继续应用 420 mg 的剂量,如果第 3 次治疗时体重减至 60 kg,体重降低量超过基线水平的 10%,此时就需要重新调整曲妥珠单抗的剂量,按 6 mg/kg 计算曲妥珠单抗的实际应用剂量为 360 mg,并将 60 kg 作为新的体重基线。如果体重变化不超过新基线水平的 10%,那么后续靶向治疗曲妥珠单抗的实际用量均为 360 mg。

各项临床试验均有严格的执行标准、试验方案、监察规范等,这些都是为了获得最准确的临床试验数据,让参加临床试验患者的获益最大化。

曲妥珠单抗治疗的「真实世界」情况如何?

在临床实践中,医生通常会选择以下 3 种情况:

1. 有的医生经过临床试验项目的严格培训后,即使患者未参加相关的临床试验,在计算曲妥珠单抗的应用剂量时也是按照临床试验的规范进行,只有患者体重出现明显增加或减轻(超过基线体重 10%)时才会适当调整剂量。

2. 有的医生则是每次患者接受曲妥珠单抗靶向治疗时,都让患者重新称体重,每次都按照新体重数值计算曲妥珠单抗的应用剂量,即使未出现体重明显增加或减轻仍按新体重数值计算剂量。

3. 有的医生考虑到患者经济状况、靶向治疗费用、节约医疗资源以及医保报销比例等问题,经常会与患者沟通,并经患者同意后调整曲妥珠单抗的实际应用剂量。例如,如果计算的曲妥珠单抗剂量为 450 mg~500 mg,就可以应用 1 支曲妥珠单抗(440 mg),但有时会出现应用剂量不足的情况。

大部分医生属于前 2 种情况,这样能够很好保证曲妥珠单抗靶向治疗的有效药物剂量,从而为患者提供最有效的治疗,这也是我们推荐各位临床医生所遵循的规范。而只有少数医生属于第 3 种情况,这样有可能会导致曲妥珠单抗靶向治疗有效药物剂量不足的问题,所以在临床实践中不建议如此使用。

如何最大限度的节约医疗资源?

如患者体重为 65 kg,按照 8 mg/kg 计算曲妥珠单抗首次剂量为 520 mg,需要通过两支曲妥珠单抗(880 mg)配制 520 mg 应用剂量,这样就会造成剩余 360 mg 的浪费。许多好心医生在此就会产生纠结。对此许多患者就会自己保存剩余的曲妥珠单抗,在下次靶向治疗时将剩余曲妥珠单抗配入实际应用剂量中,这样就能够节约医疗资源、节省患者花费。

虽然罗氏公司为患者提供了曲妥珠单抗药物保存的专用药箱,但是由于曲妥珠单抗保存条件严格(无菌、恒温、冷藏,勿碰撞),所以也会存在保存条件不合理造成曲妥珠单抗损坏的情况。

另外,可以在各科室建议合适的靶向治疗药物储存柜,保证无菌、恒温、冷藏、稳定的曲妥珠单抗保存条件,为患者提供最大的便利;也可以通过调整曲妥珠单抗药品包装剂型来解决这一问题,比如制备 100 mg 或 50 mg 的包装剂型,这样就能很好的控制剂型配比,从而节约靶向治疗药物资源。

曲妥珠单抗使用过程中的注意事项

在曲妥珠单抗相关临床试验中,也强调:

1. 除因体重变化要求调整剂量外,其他情况下不允许进行剂量调整;

2. 若出现毒性(包括心脏毒性)可中断或中止治疗;

3. 如果曲妥珠单抗给药必须延迟一天或一天以上,则所有治疗均需顺延相同时间;

4. 若患者在任一疗程中错过了一次曲妥珠单抗治疗,且两次给药的时间间隔超过 6 周,患者应重新接受 8 mg/kg 负荷剂量的曲妥珠单抗治疗,从负荷剂量给药后 3 周开始,之后每 3 周一次给予 6 mg/kg 曲妥珠单抗治疗。

总之,在曲妥珠单抗靶向治疗时,应该尽可能保证足量有效的曲妥珠单抗治疗剂量。同时需要定期监测患者的心脏功能,并通过合理、合法的方法充分利用每支曲妥珠单抗注射液,为患者最大限度地节省靶向治疗花费,也为国家竭尽全力地节约医疗资源。

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本文作者:山东省肿瘤医院乳腺病中心 丛斌斌 曹晓珊

作者简介:

丛斌斌,博士,肿瘤学专业,导师于金明院士和王永胜教授,研究方向为乳腺癌外科和放射治疗,以第一作者发表 SCI 6 篇(累计影响因子 30.719),中文论文 6 篇,主持校级基金 1 项,参与国家级基金两项、省级基金 3 项,Oncotarget 杂志审稿人。

曹晓珊,硕士,肿瘤学专业,导师王永胜教授,研究方向为乳腺癌综合治疗,以第一作者发表 SCI 4 篇(累计影响因子 13.516),中文论文 4 篇,主持省级基金 1 项。

编辑: 汪宇慧

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