宫颈癌筛查新模式:高风险HPV分型联合细胞学检测

2013-05-27 10:25 来源:丁香园 作者:北京大学深圳医院妇产科吴瑞芳
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宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。每年,全球有将近50万女性被诊断为宫颈癌,其中有半数患者发生在亚洲。在我国,宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中占第二位,仅次于乳腺癌,每年新发宫颈癌病例数约占世界总发病数的28%。

宫颈癌早期症状隐匿,即使宫颈上皮内瘤变(CIN)已发展为早期宫颈癌,仍然有半数以上患者没有临床症状。因此,凭肉眼观察无法诊断宫颈上皮内瘤变和宫颈癌[ http://health.people.com.cn/GB/16367421.html]。而一旦疾病发展成癌症并扩散至其他器官,每5名女性患者中只有1人能存活5年。尽早筛查,及时发现和治疗宫颈癌前病变是防治宫颈癌、降低疾病死亡风险的重要手段。
 
在全球,宫颈癌筛查开展了近50年,已大大减少了宫颈癌发病与死亡率,但宫颈癌筛查仍面临着费用高、医疗资源不足、以及人群覆盖率低与随访率低的三大“瓶颈”问题。因此,宫颈癌筛查迫切需要兼具高敏感、高通量且易于大规模实施的筛查方案。“高风险HPV分型联合细胞学检测”的宫颈癌筛查模式不仅能保持HPV筛查高敏感性的优势,有效提高特异性,还大大减少需细胞学检查与阴道镜回叫率,更为经济。同时,以PCR技术为基础的HPV分型检测敏感性更高,检测通量高,重复性更好,并且一次检测同时完成一次筛查(HPV初筛)与二次筛查(筛查阳性者高风险亚型的分流),适用于大样本人群宫颈癌筛查以及宫颈癌病变临床诊治。这一筛查模式也得到了2013年亚太区生殖道感染与肿瘤研究组织(AOGIN)年会各国女性健康专家的认可。
 
筛查是关键,技术手段待突破
 
目前宫颈癌初筛的常用手段是细胞学涂片,主要检查宫颈细胞的变异情况。自1941 年传统巴氏涂片被引入临床作为常规筛查项目以来,一些国家的宫颈癌发病及死亡率已大幅下降。但巴氏涂片准确性受多种因素影响,如: 涂片取材方法、涂片制作、染色技巧、读片水平等,临床应用中假阴性率及误诊率较高,而且对患病的风险性无法进行预测。
 
近年来,液基薄层细胞学检测技术、细胞学自动阅片系统和细胞学形态学描述分类(TBS)的应用有效提高了细胞学检测的诊断价值,但仍然存在受人为因素影响较大及灵敏度低的问题,且这些新技术在提高筛查效果的同时也增加了单张涂片成本,在大规模筛查应用上受到限制。
 
高风险HPV基因检测:宫颈癌筛查新方向
 
以往,宫颈癌筛查是以早期检出宫颈癌为目的,而随着宫颈癌病因及病程的明确,现代宫颈癌筛查已将早期检出高级别CIN 并进行阻断性治疗作为目标。
 
近年来,人类乳头状瘤病毒(HPV)的发现及分型为宫颈癌筛查提供了一个全新途径。1976 年,Zur Hausen H 首次提出人类乳头状瘤病毒(HPV)与宫颈癌的发病密切相关[ Zur Hausen H. Condynomata acuminata and human genital cancer [J].Cancer Res, 1976, 36(2):794.]。随后大量流行病学资料及研究已明确显示HPV 持续感染是宫颈癌发病的首要条件。绝大多数宫颈癌样本都可检出HPV,HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌,[ Walboomers, Jan M.M., Marcel V. Jacobs, M. Michele Manos, et al. Human Papillomavirus is a Necessary Cause of Invasive Cervical Cancer Worldwide. Journal of Pathology. 1999; 189:12-19],[ zur Hausen, H. Papillomavirus and Cancer: From Basic Studies to Clinical Applications. Nat Rev Cancer. 2002; 2(5): 342-50],但并非所有HPV 感染者都会进展为癌。大部分HPV感染仅为一过性感染[雷雨,阚延静,潘连军.中国妇幼保健.2012年第33期],只有HPV持续感染才可能发展为CIN和癌症。此外,不同亚型的致病性及疾病预后存在差异。研究显示,有14种HPV病毒株(HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66和68b)是造成宫颈癌及其癌前病变的高风险HPV亚型,其中HPV16和HPV18这两种病毒株的风险最高,可导致70%-85%的宫颈癌病例,且感染后病毒清除率较低,治疗后病灶残留率和复发率较高[ Gǒk M,CoupéVMH, Berkhof J. HPV16 and increased risk of recurrence after treatment for CIN[J].Gynecol Oncol,2007,104(2):273-275]。
 
宫颈癌发展过程中存在较长的、可逆转的癌前病变期,如能及时进行HPV检测,并在癌前病变阶段进行医学干预,其治愈率可达98%。同时,由于不同HPV亚型的致病性及预后的差异,如能对HPV进行分型,将有助于有效识别高危人群。由于宫颈HPV 感染多为隐性亚临床感染,,且HPV 不能在培养环境中稳定生长,因此,HPV感染只能通过HPV基因检测或基因表达的检测来发现[ Heley S1Human papillomavirus: betare the infect ion you cant see[ J ]1Aust Fam Physician, 2003, 32( 5) : 311~ 3151]。
 
近年来,高风险HPV基因检测以其高灵敏度、快速、客观的特点,联合传统、经济的细胞学检测,成为宫颈癌筛查的最佳方案,并得到美国预防服务工作组(USPSTF)发布的2012年新版宫颈癌筛查指南、美国癌症学会(ACS)、美国阴道镜检查与宫颈病理学会(ASCCP)和美国临床病理学会(ASCP)联合发布的2012年新版宫颈癌筛查指南的推荐。目前,亚太区各国专家正根据当地情况研究美国相关指南,从而改善现行宫颈癌筛查制度,希望进一步帮助降低国内宫颈癌的发病率和死亡率。
 
HPV基因检测联合细胞学方法:宫颈癌筛查和临床诊治的新动力
 
和其他宫颈癌筛查方法相比,HPV基因检测受人为因素影响小,灵敏度高,用于人群筛查漏诊率小于5%,阴性预测值高达99%,且可预测患病风险,并可对被筛查者自助获取的宫颈阴道脱落细胞样本进行检测,但其特异性相对较低,阳性者多为一过性HPV感染而非癌前病变,导致阴道镜回叫率和宫颈活检的比例增加,从而增加了患者的精神压力及随诊费用。因此,有必要探讨二次筛查指标,对筛查阳性者进一步分流。对30岁以上的女性采用HPV检测作为初筛,以HPV高风险亚型(16、18)联合细胞学为二次筛查,是目前评价较好的筛查方案。
 
可分型的HPV为初筛联合细胞学“序贯二次筛查”的方案见下图。若HPV初筛为阴性,则筛查结束,每2-3年进行复查即可;若HPV 16或18亚型阳性,则需要接受阴道镜下宫颈活检;若HPV 16或18以外的HPV亚型呈阳性,则要联合细胞学进一步检查。若细胞学检测结果为未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)及以上级别病变,则需要接受阴道镜下宫颈活检;若细胞学检测结果为阴性,则每年采用HPV基因检测联合细胞学方法进行复查即可。该方法同时完成HPV初筛与高风险亚型的二次筛查,可在保持HPV筛查高敏感性、高阴性预测值、高检测效率优势的前提下,有效提高特异性,大大减少需细胞学检查与阴道镜回叫率,在宫颈癌大样本人群筛查中具有显著优势。通过有效利用HPV基因分型检测技术,可有效地分流HPV阳性的高风险人群,并可预测受检者患宫颈癌的风险,确定最合适的筛查间隔。
 
HPV高风险亚型(16、18)有提示病变的作用,在临床诊治中同样具有重要作用。对于细胞学阴性者,如果接受高风险HPV基因检测,就有可能发现细胞学漏诊的宫颈病变患者;对于细胞学检测结果为ASCUS者, HPV基因检测可有效的再分类,进一步发现近期宫颈癌高风险者并进行严密随访;对于细胞学检测结果与宫颈病理诊断均为低度病变的高风险者,HPV基因检测更成为有效的随访指标。
 
cobas 4800 HPV DNA检测:可分型的高灵敏HPV基因检测
 
目前临床常用的HPV 基因检测方法主要基于聚合酶链反应(PCR)或核酸杂交技术。第二代核酸杂交捕获法,可同时检测13种高危HPV,得到了较广泛的应用,但其无法对HPV进行基因分型鉴定,尤其无法鉴别HPV16和HPV18这两种患病风险最高的亚型。传统的PCR检测方法虽然具备高敏感性,但容易产生样品交叉污染导致的假阳性,且进行基因分型时操作繁琐。而新一代以PCR为基础的HPV DNA分型检测(例如cobas  4800 HPV DNA检测)灵敏度高,能够同时完成高风险HPV检测与DNA基因亚型筛查,是目前进行HPV基因检测的较好方法,且其检测高通量、重复性好,在大样本筛查中具有独特优势。
 
cobas 4800 HPV DNA检测采用全自动样品制备与实时聚合酶链反应(PCR)扩增和检测技术,集全自动样品制备、PCR扩增、基因分型检测于一体,提供HPV16型、18型和其他12个高风险HPV亚型(HPV31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66和68b)汇总的结果。除检测HPV病毒之外,也检测β-球蛋白,作为内部质控并确定样本是否含有抑制扩增的因素。其样本制备由x 480全自动样品制备仪自动完成,采用的磁珠分离技术具有高效、易于实现自动化的特点,并可消除潜在的PCR抑制。PCR扩增则采用z 480全自动实时聚合酶链反应(PCR)扩增仪。为保证PCR结果的准确性,预防非特异性PCR扩增和污染,z480的反应体系中加入了AmpErase酶进行选择性扩增,且工作环境密闭,不需进行常规PCR实验室的分区操作,避免了人为污染。该检测已获得美国FDA、欧盟CE认证,并于2012年获得中国SFDA批准,在宫颈癌筛查及诊疗领域将拥有广阔的应用前景。
 
结论
 
1. HPV为初筛方案因其高敏感性,高阴性预测值、高检测效率而适于大样本人群筛查
 
2. HPV高致病亚型(16,18)有提示病变作用,是有效的二次筛查指标
 
3. HPV高致病亚型(16,18)联合细胞学“序贯二次筛查”可在保持HPV筛查高敏感性优势的前提下,有效提高特异性,并且大大减少需细胞学检查与回叫率,更符合卫生经济学要求
 
4. 以PCR为基础的HPV分型检测用于自取样本的检测同样具有高敏感性,由于同时完成了HPV初筛(一次筛查)与HPV DNA亚型的二次筛查,及检测的高通量和重复性好,在大样本筛查中具有独特优势

编辑: 冯志华

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