美国约翰霍普金斯大学附属医院的专家在 2017 年 7 月的 AJKD 杂志的 Quiz 版块发表了一个不同寻常病因的低钾血症病例，系统地分析了低钾血症的诊断思路，我们一起来学习一下吧！
病史介绍
一位 69 岁男性，因「转移性黑色素瘤导致的脑部肿块拟行择期手术」而入院。既往史包括：6 年前因前列腺癌行手术切除。伴腹膜结节复发的小肠类癌切除术史。由于持续的低钾血症和代谢性碱中毒而请肾内科会诊。
患者否认腹痛、头痛、发热、呕吐或腹泻。未使用过非处方药物或中药。家庭用药包括：奥美拉唑 20 mg qd、奥曲肽每月注射一次。住院期间，他接受了奥美拉唑 20 mg qd、左乙拉西坦 1000 mg bid 预防脑部手术后癫痫发作、皮下注射肝素 5000U bid 预防深静脉血栓形成。
体格检查：体温 37.3℃，心率 90 次/分，血压 155/95 mmHg，呼吸频率 14 次/分，氧饱和度 97%。心脏检查无异常。双侧肺部呼吸音清。腹软，无压痛反跳痛，无脏器肿大。双下肢无水肿。无局灶性神经系统定位体征。实验室检查结果如图 1：
病例讨论
1. 该患者低钾血症最可能的病因是什么？
低钾血症通常是由于尿道或胃肠道丢失钾、钾从细胞外转移至细胞内或口服摄入钾过少导致（图 2）。在本例的这位患者中，由于尿钾水平升高，因此肾脏丢失钾是最可能的病因。
2. 对一位代谢性碱中毒的患者初步的诊断方法是什么？
代谢性碱中毒通常分为氯应答性（尿氯<20mEq/L）和氯抵抗性（尿氯>20mEq/L）两种。当尿氯排泄率<20mEq/L 时，代谢性碱中毒通常是盐水反应性的。在代谢性碱中毒中，尿氯水平可能比尿钠水平能更加准确预示血管内容量不足。因为在氯消耗性代谢性碱中毒病情进展的早期阶段的碳酸氢盐尿会导致尿液中钠和钾的排泄（伴随着碳酸氢钠阳离子）。
因此，尿钠和尿钾浓度在容量不足的最初 24-72 小时内可能升高，随后降低。由于激活肾素-血管紧张素-醛固酮轴后，近端肾小管钠和氯的重吸收持续进行，以及其它一些响应容量不足的因素影响，尿氯浓度将会持续保持很低。
3. 这位患者低钾血症、代谢性碱中毒和高血压最可能的原因是什么？
本病例中的患者发生了氯抵抗性代谢性碱中毒（尿氯>20mEq/L）。最常见的病因见图 3。
考虑到患者出现高血压伴尿钾排泄>20mEq/L，以及低水平的血清肾素和醛固酮，鉴别诊断包括：Liddle 综合征、盐皮质激素过多综合征、Cushing 综合征、先天性肾上腺增生和过度使用甘草。结合患者的年龄，Liddle 综合征、盐皮质激素过多综合征和先天性肾上腺增生都不太可能。考虑到患者清晨的皮质醇水平升高，24 h 尿皮质醇排泄率显著增加以及较高的血清 ACTH 水平，诊断为 ACTH 依赖的 Cushing 综合征。
ACTH 依赖的 Cushing 综合征可能由于垂体 ACTH 瘤或异位分泌 ACTH 的肿瘤造成。脑垂体磁共振（MRI）成像和胸部计算机断层扫描（CT）未见明显异常。腹部 CT 发现了腹部结节，与他之前复发的小肠类癌一致，遂诊断为异位 ACTH 依赖的 Cushing 综合征（最有可能来自活化的类癌）。很少有病例报道 Cushing 综合征是由于类癌的存在而引起的。
4. 这位患者的治疗方案是什么？
在皮质集合管的主细胞中，皮质醇可以与盐皮质激素受体相结合。通常，这一步受限于皮质醇转化为可的松（不能与盐皮质激素受体相结合），转化过程需要 2 型 11β羟基类固醇脱氢酶作用。皮质醇产生过多，如本例中的患者，可以激活盐皮质激素受体。这将导致上皮钠通道转位进入管腔膜侧，增加基底膜侧三磷酸腺苷 Na/K 泵的活性和肾脏外髓质 K 通道的活性，导致钠的重吸收和高血压、低血钾和代谢性碱中毒。
理想情况下，此类患者的治疗方案是完全切除非垂体性分泌 ACTH 的肿瘤。但不幸的是，本例患者的腹膜类癌转移病灶不可切除。最后患者接受了盐皮质激素受体的拮抗剂螺内酯来治疗其代谢性碱中毒和高血压。
接受螺内酯 50 mg qd 治疗 4 周后，患者的血压降至 118/77 mmHg，血钾浓度增加至 3.9 mmol/L，血清碳酸氢盐浓度 25mmol/L。
最终诊断：异位 Cushing 综合征，来源于类癌。
