乳腺癌辅助治疗中内分泌辅助治疗的时间跨度是困扰许多临床医生的难题，2016 年乳腺癌辅助内分泌治疗 AI 延长可行性一石激起千层浪。之前 ATLAS 和 aTTOM 研究初步证实 10 年他莫昔芬治疗较 5 年取得更好疗效，那么 10 年的芳香化酶抑制剂（AI）疗效是否优于 5 年呢？今年公布的两大重磅研究都回答了这个问题，但结论却完全相左。
MA.17R 研究
来自哈佛大学麻省总院的 Daul E Goss 教授在 ASCO 公布临床 III 期研究 MA.17R，共纳入 1918 例 ER(+)/PR(+) 绝经后早期乳腺癌患者，分为来曲唑组与安慰剂组各 959 例，主要研究终点是无病生存期（DFS），入组人群都已经经历了大约 10 年的内分泌治疗（5 年 TAM+5 年 AI）。研究结果显示，与安慰剂相比延长 AI 治疗至 10 年显著改善患者 DFS，降低复发风险达 34%，同时可以预防对侧乳腺癌发生，生活质量（QOL）分析显示两组无显著差异。
这一结果的公布使学界为之振动，延长 AI 治疗至 10 年终于有了比较可靠的证据。
但有学者提出不同意见，认为 MA.17R 未反应真实世界治疗情况，入组人群中有高达 70% 的患者先行 5 年他莫昔芬后再接受 5 年 AI 治疗，然后分为安慰剂组和继续 AI 组，总治疗时间长达 15 年，这与初始就用 5 年 AI 情况不同，以 MA.17R 的结论就欢呼延长 AI 时代降临为时尚早。
NSABP B-42 研究
相对而言，年末 SABCS 上公布的另一重磅研究 NSABP B-42 更具有说服力：入组人群为 3966 例绝经后 ER(+)/PR(+) 早期乳腺癌，都完成初始 5 年 AI 或 3 年以内 TAM 后续 AI 共 5 年的辅助治疗，随机双盲分组为来曲唑 5 年试验组和安慰剂组，中位随访 6.9 年。
结果显示，与安慰剂相比，AI 组降低 34% 的 DFS 事件发生率（7 年 DFS 84.7%VS 81.5%）相对风险降低 15%（HR = 0.85 95%CI 0.73-0.999,P = 0.048）, 但因在试验中多次中期分析，损耗了 a 值，所以认定的最终有效 P 值为 0.0418——即只有 P<0.0418 时才有统计学意义，所以 P 值 = 0.048>0.0418，这证实结果为阴性、无统计学意义，DFS 不能获益。亚组分析显示，用过 TAM、T ≤-2.0 的患者能够获益，后续 5 年来曲唑并未增加骨折风险，但应用 2.5 年后动脉血栓比例增加。
该研究提示：虽然延长 AI 对预防对侧乳腺癌和降低远处转移事件有一定价值，但却不能提高整体患者的 DFS 和 OS，对于已经接受 5 年 AI 治疗的患者一定要慎重考虑再继续延长 AI 治疗。
今年另外两项辅助内分泌延长试验结果均为阴性，分别为 DATA 研究和 IDEAL 研究。
DATA 研究
研究对比分析应用 2～3 年他莫昔芬治疗后的绝经后患者再用 3 年或 6 年阿那曲唑的疗效差异，结果显示：6 年 AI 组较 3 年 AI 组降低 21% 的复发风险（DFS ：HR＝0.79, P＝0.07），但无统计学意义。亚组分析提示在高危患者中（如淋巴结阳性）以及 ER/PR 双阳性的人群中，6 年 AI 组效果更好，由于目前国内绝经后患者一般推荐初始 5 年 AI，很少 2～3 年他莫昔芬后再转换为 AI（一般围绝经期可行转换疗法），所以该研究对临床实践指导意义不大。
IDEAL 研究
入组患者均经历 5 年内分泌治疗，然后分后续 2.5 年来曲唑组与 5 年来曲唑组，结果是后续 2.5 年对 5 年未见统计学差异。
总结
今年公布的 4 大辅助内分泌治疗研究，结合以往 NSABP B-33 和 ABCSG-6a 研究，针对整体绝经后人群，纯 10 年 AI 延长治疗并不优于标准的 5 年 AI 治疗，当我们选择 AI 延长治疗时要慎之又慎，权衡治疗获益和潜在风险，力求以最小风险达到疗效最大化。利用临床参数和基因组学参数建立模型将有助于评估早期乳腺癌的远期复发风险，有可能成为个体化延长治疗的有力证据：既往 AI 耐受较好、骨健康良好、淋巴结阳性、ER/PR 双阳、基因检测高风险复发的患者可以考虑 AI 延长治疗。
作者简介
陈晰教授，医学博士、博士后、硕士研究生导师，中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员，黑龙江省医学会乳腺疾病青年委员会副主任委员，哈尔滨医科大学附属二院乳腺外科副主任。曾发表 sci 文章共 12 篇，主持国家自然基金 1 项，主持国家自然科学基金、黑龙江省中医药管理局重点课题等多种科研课题项目，现为国家自然科学基金一审评委。
