中国全科医学杂志发布了「《2013 年全球乳房健康共识指南》解读——医院-社区一体化的延续性护理在乳腺癌生存者照护中的重要作用」一文，现整理如下，供大家参考学习。
我国乳腺癌发病率呈上升趋势，预计在 2021 年 55～69 岁女性乳腺癌发病率可上升为 100/10 万人，生存者可达 250 万。大量的乳腺癌生存者伴有复发的风险，经历长期的治疗并发症，并且经常伴有心理社会并发症，这些原因凸显了在乳腺癌生存者中提供延续性护理的必要性。同时，专家组认为在中低收入国家延长生存期最有效的方法是通过初级保健网络和以社区为基础的项目。生存期护理旨在通过采用调试的策略来监测复发和治疗效应，促使生存者达到最健康水平。
医院-社区一体化延续性护理的优势
2011 年延续性护理服务项目正式纳入了原卫生部的课题研究领域。2012 年《中国护理事业发展规划纲要（2011～2015 年）》提出，延续性护理是「十二五」时期的重点任务。医院-社区一体化模式为根据患者病情，通过观察、问卷调查与访谈了解患者的健康水平，再依据患者对疾病相关知识掌握情况与自我管理能力制定出院计划，为下一步转入社区提供照护信息，将患者的基本情况登记入册，建立健全居民健康档案。
另外，建立医院-社区信息平台，通过定期电话联络生存者、提供健康咨询服务与定期家庭访视的形式，使患者能够得到及时、便利、延续性的医疗服务模式。采用该模式可以预防患者再次入院，降低并发症的发生，强化治疗的延续性，帮助生存者获取医疗资源，最终提高患者生活质量、降低医疗花费。
医院-社区一体化延续性护理的提供者
1989 年美国癌症协会举办全国贫穷人口癌症听证会，会后引出一个概念「患者的导航（patient navigation）」。随着患者导航服务模式的发展，2011 年 Freeman 将「患者导航式服务」扩展到整个健康照护谱中，包括预防、筛查、诊断、治疗和从生存期到临终的护理。
肿瘤学护理导航员（oncology nurse navigators）作为临床专业人员的一组，用其专业知识和技能为癌症患者开展导航服务。在一些项目中，护理导航员承担着非常重要的角色，协调患者和内外科医生之间的关系。护理导航员已经被认定是导航团队中的领导者和宝贵的参与者。Pedersen 等认为「护士导航角色（ nurse navigation role）」是指：
1. 接受过训练的个体，协助患者及家属及时得到健康照护及医疗资源；
2. 富有经验的交流者，可以提供整体护理，通过健康教育和医学知识为患者授权；
3. 饱有肿瘤学科知识的个体。 对肿瘤病理生理学、疾病与诊断的分期、形态学、癌症治疗的资源、疾病进展问题、生存期问题和临终关怀的理解非常重要。其是组织内和健康系统中提供延续性护理服务的主体，负责评估、确定患者具体需求、发现就诊障碍，定位资源和经济支持，协作服务，给予患者适宜风俗文化的健康教育。
《2013 年全球乳房健康共识指南》中关于乳腺癌生存者中开展医院-社区一体化延续性护理的重点内容
第五届乳腺癌全球计划的全球峰会专家组为中、低等收入国家合理的延续性护理提出 9 项主要建议，包括对健康照护提供者的教育、健康教育、社区意识、心理社会问题、长期治疗并发症、女性健康问题、健康的生活方式、监测和文档；照护措施以资源分配分层描述，为接受过治疗的生存者提供资源可及的延续性护理，现将重点内容报道如下。
1. 社区意识
社区教育活动已经成功唤起人们对乳腺癌认知和早期筛查重要性的认识。乳腺癌支持护理项目包括生存项目，同样需要以社区为基础开展教育项目。对患者、家属和社区的教育可以处理和降低女性健康、女性特征减少带来的恐惧和配偶的拒绝中潜在的矛盾情绪。社区倡导可以提升对乳腺癌生存期问题的识别，在以社区为基础进行教育与照护中应该注重社会敏感性和文化敏感性。
专家组建议，乳腺癌支持性护理应当延伸到社区水平，通过社区倡导工作和组织宣传，提高对乳腺癌生存期问题的意识。
2. 长期治疗并发症
长期治疗的临床/身体并发症包括淋巴水肿、疲乏、失眠和疼痛。如何在中、低等收入国家管理淋巴水肿和肩膀疼痛是乳腺癌患者生存期的主要问题。用肢体周长测量方法或生物电阻抗设备监测淋巴水肿；红外线测量仪可以增加肢体周长测量的灵敏度，提早确定肢体不对称。应教授患者和家属肩膀移动锻炼方法以及如何将这些锻炼融入到日常生活中。肢体充压，包括非定制的袖子或延长管经常在控制淋巴水肿上有帮助。物理治疗或作业疗法包括针对淋巴水肿彻底降低充血疗法需要由专业人员提供。
早期的淋巴水肿治疗包括手臂运动和淋巴按摩，可以降低淋巴水肿的发生率。阻力运动可减少淋巴水肿患者生存期的症状恶化。并做好其他治疗的后续不良反应的健康教育，如乏力、失眠和疼痛。
专家组建议，应该为患者和家属提供症状管理的健康教育；提供对蜂窝组织炎和淋巴管炎的抗生素治疗；基本的淋巴水肿治疗（如非定制的袖子或延长管）应该确保患者在家可以接受淋巴水肿护理；物理治疗和作业疗法，包括对淋巴水肿管理的彻底降低充血疗法；并为患者提供疲乏、失眠和疼痛症状的持续护理；提供定制的压缩外套；由经过培训的肿瘤专业人员如护理人员提供协同照护；考虑应用气泵和红外线测量仪。
3. 女性健康问题
乳腺癌生存者有独特的女性健康问题，如早期停经、身体心像改变和性健康。医务人员应预测患者早期停经的危险因素，帮助患者识别早期停经的症状。管理停经症状的干预措施，包括针对阴道健康策略和管理潮红的行为策略。身体心像问题可以发生在乳房全切术后或保乳术后；对身体心像的关注包括：残缺的感觉，治疗后性生活的满意度下降；惧怕配偶的拒绝。
中、低等收入国家报道乳腺癌患者术后性生活满意度或性交次数降低，性欲降低可能会发生在治疗期间和康复的第 1 年。扰乱性功能的原因可能包括低自尊、脱发、突然闭经、阴道干燥、配偶难以理解患者的情感和身体心像问题；上肢功能障碍（如淋巴水肿导致）可能会影响性功能。
医务人员需提供以乳腺癌生存者互动为中心的文化适宜的性健康教育信息，与之讨论术后身体的改变、化疗诱发的早期停经和保持阴道健康的策略（如使用阴道润滑剂和保湿剂、骨盆底训练），同时为其配偶提供相关信息。性功能障碍的心理教育干预可采取技能培训（如解决问题），沟通技能，咨询，催眠，也可为患者及配偶、或患者小组提供个体化性治疗。
专家组建议，应该提供对患者和家属进行女性健康问题的健康教育；建议使用针对停经症状的行为策略治疗（如改变或降低体温）和局部用药，为患者和配偶提供性教育；针对停经症状的药物治疗应当是可及的，在临床实践指南和有效研究的基础上执行抗抑郁药物和辅助治疗；按需为关心身体心像的患者提供乳房重建术；为提前绝经引起骨质减少和骨质疏松风险增加的患者提供骨质改善药物（如双磷酸盐）；考虑提供降低绝经症状和改善性功能的临床评估和干预措施。
4. 监测
完成初始治疗后患者的随访照护需要监测复发转移及治疗的长期不良反应，优化身体健康和情感健康，根据患者潜在的危险因素确定随访的频率和强度。患者就医间期、随访周期的时间、随访的责任和每次随访的场所基于患者个体档案而定。
专家组认为系统评价和身体检查可以发现大部分的复发；不推荐血常规和放射学检查，因为还没有这些对生存影响的证据。监测雌激素受体（ER）阳性的乳腺癌患者用药依从性，防止生存者在没有加强嘱咐或没有非激素支持干预措施的情况下，因为产生不良反应 （如阴道分泌物、关节痛和潮红）而停药。
美国预防任务组指南建议对乳腺癌高危家族人群进行基因检测。专家组建议在资源最大化的情况下开展基因咨询；可以肯定基因检测对早期出现乳腺癌和/或卵巢癌且具有家族史的生存者，和没有很强家族史但非常年轻的乳腺癌生存者的重要性；基因咨询可以为这些女性降低其他癌症的发生率提供机会；家庭成员可能从加强乳腺癌监测、预防性化疗或风险-降低手术中获益。
专家组建议，采用系统评价和身体检查监测癌症复发转移应当是随访照护中的一部分；应当随访监测内分泌治疗的延续性；应当考虑基因咨询和高风险癌症筛查。
5. 文档
乳腺癌照护是多学科的，因此需要分享患者的照护记录。由于生存者由肿瘤科室转到以社区为基础的照护，应为患者提供具体的诊断和治疗摘要，包括原发肿瘤生物学、肿瘤临床分期和后续治疗。简单的患者护理档案包括出院报告或门诊概况，详尽的文档则包括治疗概况和生存计划。
生存照护计划应该是正规的文档，包括：访视时间表；调查需要的文档，如每年乳房 X 线片；治疗后各方面负责人的信息。基于美国医学机构的建议，生存计划被认为是帮助照顾者与患者交流、追踪随访的一种工具。适用于中、低等收入国家的生存者照护计划的模型，包括管理治疗后期反应和提升健康生活，然后确定患者对内容的选择和基于患者一般人口学特征的生存计划形式。
专家组建议，保健专业人员应该提供可以追溯到患者从治疗到随访护理的文档；为患者提供治疗概况并分享给其健康提供者；应该考虑为患者提供生存计划。
我国开展医院-社区一体化延续性护理的障碍
我国内地延续性护理实施常缺乏团队协作以及具体全面的记录与方案，通常不能深入有效地进行下去。 汤维娟等在上海市针对癌症患者延续性护理调查显示，上海医疗机构对患者的服务呈现出延续性护理的雏形，但是医院对出院后患者提供的服务不完善、社区- 医院和医院-医院间缺乏互动。
另外，社区工作人员专业知识有限，对于延续性护理工作中患者提出的问题有时不能充分解答，在一定程度上影响了延续性护理的服务质量。因此，在我国为乳腺癌患者开展延续性护理的主要瓶颈一是社区工作人员专业知识水平有限，难以获得患者的信任；二是，缺乏团队协作与互动，难以完成信息的延续性。
小结
今后在我国乳腺癌生存期照护实践中，可通过增强各级医务人员的延续性服务观念，借助医院的专业性，为社区提供技术指导，开发简明精炼的生存者计划，建立医院-社区一体化的运行模式；制定相关支持政策、 给癌症患者的延续性服务提供有力支持，继而完善延续性护理制度与体系；加大医院和社区的硬件资源与人才配置，为乳腺癌生存者提供及时、延续、有效的长期护 理，从而提高乳腺癌生存者的生活质量。采用医院-社区一体化的运行模式为乳腺癌提供健康照护的经济成本效益分析和无病生存期方面的研究较少，研究人员可补缺该缝隙。
注：本文由郭奕墙、李惠平、Soon Lean Keng、Azlina Yusuf、雷慧、辛小林制定，发布于《中国全科医学》杂志 2015 年 2 月第 18 卷第 6 期。
